Приложение N 5
к Письму Минрегиона России
от 26.04.2012 N 9905-АП/14
АКТ
НА ГИДРАВЛИЧЕСКОЕ ИСПЫТАНИЕ ТРУБОПРОВОДА
ПРИ ТЕХНИЧЕСКОМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИИ
(рекомендуемая форма)
г. __________ "___"
__________ 20__ г.
Объект ______________ ______ ______________ __________________________
Мы, нижеподписавшиеся ______________ ______ ______________ ______________
(наименование организации)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
должность, Ф.И.О.)
составили настоящий акт в том, что на участке от камеры N _________________
до камеры N ____________________ трассы ______________ ______ _____________
(наименование трубопровода)
длина участка: (_________) метров, диаметр трубопровода D = ____________ мм
произведено гидравлическое испытание трубопровода пробным давлением _______
_____________ МПа (кгс/кв. см) в течение _______________ мин. с последующим
осмотром при давлении ______________ МПа (кгс/кв. см), давление создавалось
(воздухом / жидкостью)
─────────────────────
не нужное вычеркнуть
При этом обнаружено ______________ ______ ______________ ____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Трубопровод выполнен по проекту ______________ ______ ________________
Чертежи N ______________ ______ ______________ ____________________
Заключение ______________ ______ ______________ ___________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Лицо, производившее техническое освидетельствование
(лицо, ответственное за исправное состояние
и безопасную эксплуатацию трубопровода);
представитель органа Государственного надзора;
представитель сторонней организации
______________ ______ _____________
(Ф.И.О., должность)
Представитель организации, эксплуатирующей тепловые сети
______________ ______ _____________
(Ф.И.О., должность)
______________ ______ _____________
(Ф.И.О., должность)
______________ ______ _____________
(Ф.И.О., должность)
