Унифицированная форма N МХ-3
Утверждена
Постановлением
Госкомстата России
от 09.08.1999 N 66
┌─────────┐
│ Код │
├─────────┤
Форма по ОКУД │ 0335003 │
├─────────┤
______________ ______ ______________ ___________ по ОКПО │ │
организация - хранитель, адрес, телефон, факс ├─────────┤
│ │
______________ ______ ______________ ___________________│ │
структурное подразделение ├─────────┤
│ │
Вид деятельности по ОКДП │ │
├─────────┤
______________ ______ ______________ ___________ по ОКПО │ │
поклажедатель (наименование, адрес, телефон, ├─────────┤
│ │
______________ ______ ______________ ______________┌─── ─┼─────────┤
фамилия, имя, отчество) Договор │номер│ │
├─── ─┼─────────┤
│ дата│ │
└─── ─┼─────────┤
Вид операции│ │
└─────────┘
┌─────── ─┬───────────┐
│ Номер │ Дата │
│документа│составления│
├─────── ─┼───────────┤
АКТ │ │ │
└──────── ┴───────────┘
О ВОЗВРАТЕ ТОВАРНО - МАТЕРИАЛЬНЫХ ЦЕННОСТЕЙ,
СДАННЫХ НА ХРАНЕНИЕ
Акт составлен о том, что поклажедатель принял от хранителя
следующие товарно - материальные ценности:
┌──── ─┬────────── ─┬──── ─┬───────── ─┬──── ─┬───── ─┬───── ─┬──────┐
│Номер │ Товарно - │Харак-│ Единица │Коли- │ Цена, │Стои- │Приме-│
│по по-│материальные│терис-│ измерения │чество│ руб. │мость, │чание │
│рядку │ ценности │тика ├──── ─┬────┤(мас- │ коп. │руб. │ │
│ ├────── ─┬───┤ │наиме-│код │са) │ │коп. │ │
│ │наимено-│код│ │нова- │ по │ │ │ │ │
│ │вание, │ │ │ние │ОКЕИ│ │ │ │ │
│ │вид │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │упаковки│ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼────── ─┼───┼──── ─┼──── ─┼────┼──── ─┼───── ─┼───── ─┼──────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │
├──── ─┼────── ─┼───┼──── ─┼──── ─┼────┼──── ─┼───── ─┼───── ─┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼────── ─┼───┼──── ─┼──── ─┼────┼──── ─┼───── ─┼───── ─┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼────── ─┼───┼──── ─┼──── ─┼────┼──── ─┼───── ─┼───── ─┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼────── ─┼───┼──── ─┼──── ─┼────┼──── ─┼───── ─┼───── ─┼──────┤
│ │ │ │и т.д.│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───── ┴─────── ┴── ┴───── ┴───── ┴── ─┼──── ─┼───── ─┼───── ─┼──────┘
Итого│ │ Х │ │
└───── ┴────── ┴───────┘
Оборотная сторона формы N МХ-3
┌──── ─┬────────── ─┬──── ─┬───────── ─┬──── ─┬───── ─┬───── ─┬──────┐
│Номер │ Товарно - │Харак-│ Единица │Коли- │ Цена, │Стои- │Приме-│
│по по-│материальные│терис-│ измерения │чество│ руб. │мость, │чание │
│рядку │ ценности │тика ├──── ─┬────┤(мас- │ коп. │руб. │ │
│ ├────── ─┬───┤ │наиме-│код │са) │ │коп. │ │
│ │наимено-│код│ │нова- │ по │ │ │ │ │
│ │вание, │ │ │ние │ОКЕИ│ │ │ │ │
│ │вид │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │упаковки│ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼────── ─┼───┼──── ─┼──── ─┼────┼──── ─┼───── ─┼───── ─┼──────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │
├──── ─┼────── ─┼───┼──── ─┼──── ─┼────┼──── ─┼───── ─┼───── ─┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼────── ─┼───┼──── ─┼──── ─┼────┼──── ─┼───── ─┼───── ─┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼────── ─┼───┼──── ─┼──── ─┼────┼──── ─┼───── ─┼───── ─┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼────── ─┼───┼──── ─┼──── ─┼────┼──── ─┼───── ─┼───── ─┼──────┤
│ │ │ │и т.д.│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───── ┴─────── ┴── ┴───── ┴───── ┴── ─┼──── ─┼───── ─┼───── ─┼──────┘
Итого│ │ Х │ │
├──── ─┼───── ─┼───────┤
Всего по акту│ │ Х │ │
└───── ┴────── ┴───────┘
В соответствии с договором о хранении за время хранения
______________ _________ дней вышеперечисленных товарно - материальных
срок хранения
ценностей организацией - хранителем выполнены, а поклажедателем
приняты следующие работы и услуги:
┌──── ─┬────────── ─┬───────── ─┬──── ─┬─── ─┬──── ─┬──────┐
│Номер │ Работы │ Единица │Коли- │Цена,│Стои- │Приме-│
│по по-│ и │ измерения │чество│руб. │мость,│чание │
│рядку │ услуги ├──── ─┬────┤ │коп. │руб. │ │
│ ├────── ─┬───│наиме-│код │ │ │коп. │ │
│ │ вид │код│нова- │ по │ │ │ │ │
│ │ │ │ние │ОКЕИ│ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼────── ─┼───┼──── ─┼────┼──── ─┼─── ─┼──── ─┼──────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │
├──── ─┼────── ─┼───┼──── ─┼────┼──── ─┼─── ─┼──── ─┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼────── ─┼───┼──── ─┼────┼──── ─┼─── ─┼──── ─┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼────── ─┼───┼──── ─┼────┼──── ─┼─── ─┼──── ─┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┼────── ─┼───┼──── ─┼────┼──── ─┼─── ─┼──── ─┼──────┤
│ │ │ │и т.д.│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───── ┴─────── ┴── ┴───── ┴─── ┴───── ┴─── ─┼──── ─┼──────┘
Итого│ │
├──────┤
НДС│ │
├──────┤
Итого с учетом НДС│ │
└──────┘
Стоимость работ и услуг ______________ ______ ______________ ________
прописью
______________ ______ ______________ _________ руб. ___________ коп.
В том числе сумма НДС ______________ ___________ руб. ___________ коп.
прописью
Подтверждаю _____________ ___________ ______________ ____________
должность подпись расшифровка подписи
Поклажедатель ______________ ______ ______________ _______________
должность, место работы подпись расшифровка подписи
Особые отметки ______________ ______ ______________ ________________
______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ ______
Расписка в получении товарно - материальных ценностей
Получил _____________ ______________ ______ ________________
подпись расшифровка подписи
М.П.
Сдал _____________ ___________ ______________ ___________
должность подпись расшифровка подписи
М.П.
