Приложение N 12
к Приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 11.01.2016 N 2
Форма 14-ФСС
Место штампа органа контроля
за уплатой страховых взносов
Акт
о воспрепятствовании доступу должностных лиц
органа контроля за уплатой страховых взносов, проводящих
выездную проверку, на территорию или в помещение
плательщика страховых взносов
от __________________ N ___________
(дата)
Мною, ______________ ______ ______________ _______________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица органа контроля за уплатой
страховых взносов - руководителя проверяющей группы)
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
(наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)
в соответствии с частью 2 статьи 36 Федерального закона от 24 июля 2009 г.
N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд
социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд
обязательного медицинского страхования" составлен настоящий акт о том, что
должностным лицам органа контроля за уплатой страховых взносов, проводящим
выездную проверку правильности исчисления, полноты и своевременности уплаты
(перечисления) страховых взносов плательщиков страховых взносов ___________
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
(полное и сокращенное наименование организации (обособленного
подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер в органе контроля за
уплатой страховых взносов (код подчиненности) ______________ ______,
ИНН ______________ ______,
КПП ______________ ______,
адрес места нахождения организации
(обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства индивидуального
предпринимателя, физического лица ______________ ______,
назначенную на основании решения о проведении выездной проверки
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля
за уплатой страховых взносов)
______________ ______ _________________ от ________________ N ___________,
(Ф.И.О.) (дата)
воспрепятствован доступ ______________ ______ ______________ ____________
(в помещение организации (обособленного
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
подразделения), индивидуального предпринимателя, физического лица
или на их территорию)
находящееся (располагающееся) по адресу: ______________ ___________________
(адрес организации (обособленного
______________ ______ ______________ ____________________ _________
подразделения), индивидуального предпринимателя, физического лица, иные
сведения, идентифицирующие их территорию или помещение)
Подпись должностного лица органа
контроля за уплатой страховых взносов,
проводившего проверку ______________ __________
(подпись) (Ф.И.О.)
Подпись руководителя организации
(обособленного подразделения) с
указанием должности или
индивидуального предпринимателя,
физического лица (их уполномоченного
представителя) ______________ ______ _____________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
______________ ______ ______________ ___________ от подписания настоящего
(Ф.И.О. руководителя организации (обособленного
подразделения) или Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя, физического лица
(уполномоченного представителя))
акта отказался <*>.
______________ ______ ______________ ____________________ ________
(должность лица (руководителя проверяющей группы) (подпись) (Ф.И.О.)
органа контроля за уплатой страховых взносов)
Экземпляр акта о воспрепятствовании доступу должностных лиц, проводящих
выездную проверку, на территорию или в помещение плательщика страховых
взносов получил.
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения)
или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица
(уполномоченного представителя))
___________________ ____________
(подпись) (дата)
--------------------------------
<*> Запись делается в случае отказа проверяемого плательщика страховых взносов подписать настоящий акт.
