Приложение N 12
к Методическим рекомендациям
по организации оборота наркотических
и психотропных лекарственных препаратов
для медицинского применения в медицинских
и аптечных организациях
Утверждаю
Главный врач
"__" __________ г.
АКТ
НА УНИЧТОЖЕНИЕ ИСПОЛЬЗОВАННЫХ АМПУЛ
ИЗ-ПОД НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ
ВЕЩЕСТВ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Комиссия в составе (не менее 3-х человек)
Ф.И.О., должность ______________ ______ ______________ __________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
число, месяц, год ______________ ______ ______________ __________________
произвела уничтожение использованных ампул из-под наркотических средств и
психотропных веществ за период с ___ по ___ в количестве (прописью)
__________ штук от _________ количества больных, которым были применены
наркотические средства или психотропные вещества (Фамилия, И.О. больного и
N истории болезни).
Ампулы уничтожены путем раздавливания.
Председатель (подпись)
Члены комиссии: (подпись)
(подпись)
(подпись)
--------------------------------
<*> Акт хранится в течение 3-х лет.
