Приложение 6
к Правилам проведения испытаний
игровых автоматов с денежным выигрышем
с целью утверждения типа и контроля
за их соответствием утвержденному типу
(в ред. Приказа Минпромэнерго РФ
от 22.02.2008 N 68)
ФОРМА
АКТА ИСПЫТАНИЙ ИГРОВЫХ АВТОМАТОВ
С ДЕНЕЖНЫМ ВЫИГРЫШЕМ С ЦЕЛЬЮ УТВЕРЖДЕНИЯ ТИПА
УТВЕРЖДАЮ
______________ ___________
руководитель ЦИ ИА,
______________ ___________
проводившего испытания
______________ __________
подпись инициалы, фамилия
М.П. "__" _____________ 20__ г.
АКТ
испытаний ______________ ______ ______________ ____________,
наименование игровых автоматов, обозначение и шифр
представленных ______________ ______ ______________ ________.
наименование организации - Заявителя
1. ______________ ______ ______________ ___________________
наименование ЦИ ИА, проводившего испытания, с указанием
______________ ______ ______________ ________________________
привлекаемых к испытаниям организаций и предприятий и фамилий
и должностей исполнителей
провел испытания ______________ ______ ______________ ______,
серийных образцов, единичных образцов
изготовленных (ввозимых по импорту, эксплуатируемых)
______________ ______ ______________ _______________________.
наименование изготовителя, фирмы, ввозящей по импорту или
эксплуатирующей игровые автоматы
Испытания проведены в период с "__" по "__" _______ 20__ г.
на основании ______________ ______ ______________ _________.
дата и номер письма - поручения
Испытания проводились ______________ ______ ________________.
место проведения
2. ЦИ ИА были представлены образцы игровых автоматов
______________ ______ ______________ ________________________
наименование игровых автоматов, их обозначение, краткие
______________ ______ ______________ ________________________
функциональные и технические характеристики, количество и номера
______________ ______ ______________ _______________________.
предъявленных образцов, а также их изготовитель
3. Ознакомившись с предъявленными образцами и рассмотрев
документацию, ЦИ ИА признал предъявленные материалы достаточными
для проведения испытаний.
При этом ЦИ ИА была установлена:
- пригодность (непригодность) образцов и документации для
проведения испытаний.
4. ЦИ ИА провел испытания ______________ ______ _____________
наименование игровых автоматов,
______________ ______ ______________ ________________________
их обозначение
в соответствии с ______________ ______ ______________ _________.
наименование методики испытаний
5. В результате проведенных испытаний ЦИ ИА установил, что
образцы
______________ ______ ______________ ________________________
наименование игровых автоматов,
______________ ______ ______________ ________________________
их обозначение
соответствуют (или не соответствуют) установленным требованиям.
6. В процессе испытаний отмечены следующие недостатки:
______________ ______ ______________ _______________________.
перечень отмеченных недостатков, в т.ч. по документам,
представленным на испытание
7. На основании результатов проведенных испытаний ЦИ ИА
рекомендует: ______________ ______ ______________ ______________
рекомендации о целесообразности утверждения,
______________ ______ ______________ ________________________
регистрации игровых автоматов, выдачи сертификата об утверждении
______________ ______ ______________ _______________________.
типа, продления срока действия сертификата об утверждении типа
8. Недостатки, выявленные при испытаниях:
устранить и до "__" __________ представить отчет об устранении
недостатков в ЦИ ИА.
Акт составил в 3-х экземплярах ______________ _________________
подпись инициалы, фамилия
С актом ознакомлен ______________ ______ _____________
руководитель организации - Заявителя
______________ _______________
подпись инициалы, фамилия
