Приложение N 2
Утверждена
Приказом Федеральной службы
по экологическому, технологическому
и атомному надзору
от 14 августа 2017 г. N 309
(в ред. Приказа Ростехнадзора
от 19.09.2019 N 359)
Форма
АКТ N _______
контрольного осмотра лифта, подъемной платформы для инвалидов,
пассажирского конвейера (движущейся пешеходной дорожки),
эскалатора <*>
г. ________________ "__" __________ 20__ г.
Мной, ______________ ______ ______________ __________________________,
(должность, Ф.И.О., наименование уполномоченного органа)
в присутствии владельца объекта (уполномоченного представителя владельца
объекта)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, Ф.И.О., наименование организации, организационно-правовая форма
юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
проведен контрольный осмотр
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(лифта, подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера,
эскалатора)
тип, модель
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
заводской номер
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
адрес установки: ______________ ______ ______________ __________________
(город, улица, дом, корпус, подъезд)
--------------------------------
<*> Далее - объект
Перечень документации, наличие которой контролируется при вводе объекта в
эксплуатацию:
1. Руководство (инструкция) по эксплуатации.
2. Паспорт объекта (лифта, подъемной платформы, пассажирского конвейера,
эскалатора).
3. Монтажный чертеж.
4. Принципиальная электрическая схема с перечнем элементов.
5. Принципиальная гидравлическая схема с перечнем элементов (для
гидравлических лифтов и подъемной платформы).
6. Копия сертификата соответствия объекта требованиям технического
регламента Таможенного союза "Безопасность лифтов" <*> (для лифта) или
требованиям технического регламента "О безопасности машин и оборудования"
<*> (для подъемной платформы для инвалидов, пассажирского конвейера и
эскалатора) перед выпуском в обращение N ______________ ____________, выдан
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование, организационно-правовая форма, ИНН и адрес органа
по сертификации)
срок действия с ______________ ________ по ______________ ________________.
--------------------------------
<*> Официальный сайт Комиссии Таможенного союза http://www.tsouz.ru/,
21.10.2011.
7. Акт технического освидетельствования, проведенного экспертной
организацией (при вводе в эксплуатацию платформы подъемной для инвалидов,
пассажирского конвейера, эскалатора).
N ____________________ от "__" _________ 20__ г.
выдан ______________ ______ ______________ ____________________ ______
(наименование, организационно-правовая форма, ИНН и адрес экспертной
организации)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(дата и номер регистрации уведомления в реестре экспертных организаций)
8. Декларация соответствия, зарегистрированная в едином реестре деклараций
о соответствии (при вводе в эксплуатацию лифта).
Заявитель ______________ ______ ______________ _______________________
(наименование, организационно-правовая форма, адрес,
ОГРН заявителя или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,
адрес его места жительства, ОГРНИП)
Регистрационный номер ______________ ______ _____________, дата регистрации
"__" __________ 20__ г.
9. Страховой полис, подтверждающий заключение договора обязательного
страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за
причинение вреда в результате аварии на объекте.
N _______________ от "__" _________ 20__ г.
Страховщик ______________ ______ ______________ _______________________
(наименование организации-страховщика, организационно-правовая
форма, адрес, номер лицензии на страхование соответствующего
вида деятельности)
10. Договор со специализированной организацией на выполнение работ по
техническому обслуживанию и ремонту объекта (в случае если владелец объекта
не выполняет указанные работы самостоятельно)
N ________________ от "__" ______________ __________ 20__ г., заключенный с
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование специализированной организации, с которой заключен
договор на выполнение работ по техническому обслуживанию и ремонту объекта,
ее организационно-правовая форма, адрес, ОГРН или Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя, адрес его места жительства, ОГРНИП)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(дата и номер регистрации уведомления в реестре специализированных
организаций)
11. Свидетельства о квалификации, подтверждающие прохождение участвующими в
процессах использования и содержания объекта работниками владельца объекта
независимой оценки квалификации и их соответствие квалификационным
требованиям для осуществления трудовой функции, необходимой при выполнении
соответствующего вида (видов) работ.
По результатам контрольных мероприятий установлено:
1. Объект соответствует/не соответствует (нужное подчеркнуть) данным
паспорта объекта, руководству (инструкции) по эксплуатации объекта и
обязательным требованиям технического регламента
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование технического регламента Таможенного союза)
2. Владельцем объекта:
обеспечена/не обеспечена (нужное подчеркнуть) организация осмотра,
обслуживания, ремонта объекта и системы диспетчерского (операторского)
контроля за работой объекта в соответствии с требованиями руководства
(инструкции) по эксплуатации;
обеспечена/не обеспечена (нужное подчеркнуть) организация
аварийно-технического обслуживания объекта;
обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть) надлежащее
функционирование двусторонней переговорной связи между лицами, находящимися
в кабине лифта, на грузонесущем устройстве подъемной платформы для
инвалидов (если платформа оборудована средствами для подключения к
двусторонней переговорной связи), и персоналом;
обеспечена/не обеспечена (нужное подчеркнуть) сохранность
сопроводительной документации объекта;
обеспечена/не обеспечена (нужное подчеркнуть) возможность
беспрепятственного и безопасного подхода (доступа) персонала к помещениям,
относящимся к объекту, в том числе освещенность подходов, проходов, зон
обслуживания;
обеспечены/не обеспечены (нужное подчеркнуть) условия хранения и выдачи
ключей от машинных, блочных, чердачных и других помещений с размещенным в
них оборудованием объекта персоналу, исключающие доступ посторонних лиц к
помещениям и оборудованию объекта;
обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть) исключение хранения и
размещения в машинных и блочных помещениях предметов и оборудования, не
связанных с использованием и содержанием объекта;
обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть) размещение в кабине лифта
и на основном посадочном этаже, площадках подъемных платформ для инвалидов,
площадках пассажирских конвейеров, эскалаторов информации (стенды,
таблички, наклейки и иные носители), содержащей:
сведения о средствах и способе связи с персоналом и аварийной службой;
правила пользования объектом;
обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть) соответствие квалификации
работников владельца объекта, участвующих в процессах использования и
содержания объекта, требованиям профессиональных стандартов в зависимости
от выполняемых ими трудовых функций;
обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть) назначение
распорядительным актом из числа квалифицированного персонала лица,
ответственного за организацию эксплуатации объекта;
обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть) назначение
распорядительным актом из числа квалифицированного персонала лица,
ответственного за организацию обслуживания и ремонта объекта;
обеспечено/не обеспечено (нужное подчеркнуть) обеспечение
электроэнергией оборудования систем диспетчерского (операторского)
контроля, видеонаблюдения, двусторонней переговорной связи, освещения
кабины в течение не менее 1 часа после прекращения энергоснабжения объекта;
обеспечен/не обеспечен контроль за работой объекта, осуществляемый в
соответствии с сопроводительной документацией и руководствами (инструкцией)
по эксплуатации объекта и системы операторского контроля.
Ведомость выявленных нарушений <*>
N п/п Нарушения, препятствующие вводу объекта в эксплуатацию <**> Наименование и реквизиты нормативного документа, номер пункта, требования которого нарушены
1 2 3
--------------------------------
<*> В случае выявления нарушений ввод объекта в эксплуатацию не
допускается.
После устранения выявленных нарушений ввод объекта в эксплуатацию
осуществляется в порядке, предусмотренном пунктом 7 Правил организации
безопасного использования и содержания лифтов, подъемных платформ для
инвалидов, пассажирских конвейеров (движущихся пешеходных дорожек) и
эскалаторов, за исключением эскалаторов в метрополитенах, утвержденных
постановлением Правительства Российской Федерации от 24 июня 2017 г. N 743
(далее - Правила).
<**> Указываются нарушения требований подпунктов "а" - "г", "з" - "н",
"р", "с" пункта 4, пунктов 9, 17, 20 - 22 Правил (применительно к
соответствующим объектам) и приложения N 1 к Правилам.
Заключение:
1. Объект находится/не находится в исправном состоянии, обеспечивающем его
безопасную работу.
2. Мероприятия по безопасному использованию и содержанию объекта
выполнены/не выполнены.
3. Объект может/не может быть введен в эксплуатацию.
Представитель уполномоченного органа ____________ /_____________ /
(Ф.И.О.) (подпись)
Владелец лифта,
подъемной платформы для инвалидов,
пассажирского конвейера, эскалатора
(его уполномоченный представитель) ____________ /_____________ /
(Ф.И.О.) (подпись)
__________
