УТВЕРЖДАЮ
Руководитель ______________ __________
(наименование управляющей организации)
______________ ______ ______________
(подпись) М.П. (Ф.И.О.)
АКТ N _______
о последствиях залива квартиры
по адресу: ______________ ___________
"__"__________ ____ г.
Комиссия в составе: ______________ ______ ______________ ____________
(представитель управляющей организации, ТСЖ, ЖСК, ЖК и т.п.)
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
(представитель организации, обслуживающей многоквартирный дом)
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
(должность, Ф.И.О.)
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
(должность, Ф.И.О.)
составила настоящий Акт о проведении обследования квартира N ___ по адресу:
______________ ______.
Собственником (нанимателем) указанного жилого помещения является _____.
Обследуемая квартира расположена на __ этаже __- этажного дома, _ года
постройки, состоит из ___ комнат, _____.
На день обследования комиссией установлено:
"___" ________ _____ г. произошел залив квартиры N ______, в результате
которого пострадали:______________ ______ ______________ _______________.
(указать объем причиненного ущерба с указанием поврежденных вещей)
В результате обследования вышерасположенной квартиры N ______ выявлено:
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(указать причину залива с указанием действия
или бездействия причинителя вреда)
Были нарушены нормы технической эксплуатации: ______________ __________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
(указать, какие именно нормы технической эксплуатации зданий и
помещений нарушены)
Таким образом, причиной залива квартиры N ________ явилось ____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
Необходимо произвести ремонт силами: ______________ ___________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
Описание объема причиненного ущерба:
1. Комната _____ кв. м - ______________ ______ ______________ _______.
(объем причиненного ущерба)
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
2. Комната _____ кв. м - ______________ ______ ______________ ________
(объем причиненного ущерба)
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
3. Коридор _____ кв. м - ______________ ______ ______________ ________
(объем причиненного ущерба)
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
4. Санузел _____ кв. м - ______________ ______ ______________ ________
(объем причиненного ущерба)
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
5. Кухня _____ кв. м - ______________ ______ ______________
(объем причиненного ущерба)
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
Объем восстановительных работ:
1. Комната _____ кв. м - ______________ ______ ______________ ________
(объем восстановительных работ)
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
2. Комната _____ кв. м - ______________ ______ ______________ ________
(объем восстановительных работ)
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
3. Коридор _____ кв. м - ______________ ______ ______________ ________
(объем восстановительных работ)
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
4. Санузел _____ кв. м - ______________ ______ ______________ ________
(объем восстановительных работ)
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
5. Кухня _____ кв. м - ______________ ______ ______________ _________
(объем восстановительных работ)
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
Вариант в случае необходимости: Причинитель вреда отказался от подписи.
Акт N __________ от "__"____________ ____ г. был составлен по наружному
осмотру:
- __________________ (______________ ______ _______________);
- __________________ (______________ ______ _______________);
- __________________ (______________ ______ _______________);
- __________________ (______________ ______ _______________).
Для подтверждения факта обследования квартиры были приглашены:
Причинитель вреда: ____________ (______________ _____________)
Потерпевшая сторона: ___________ (______________ ____________)
Настоящий Акт составлен в трех экземплярах, по одному для собственников
(нанимателей) жилых помещений, и один - для жилищной организации.
Члены комиссии:
______________ _______ /______________ ___________ /
______________ _______ /______________ ___________ /
______________ _______ /______________ ___________ /
М.П.
Собственники (наниматели):
______________ _______ /______________ ___________ /
______________ _______ /______________ ___________ /
