Приложение N 4
к Договору
от "__" ____ 20__ г. N __
┌────────┐
Форма ТУ-180 │ │
└────────┘
Утверждена ОАО "РЖД" в 2013 г.
Акт N ________
комиссионного осмотра локомотива ОАО "РЖД"
по случаю возникновения отказа (неисправности)
к договору аренды локомотивов ОАО "РЖД" от "__" ____ 20__ г. N ____
составлен "__" ________ 20__ г.
Настоящий акт составлен в том, что на основании договора аренды локомотивов
от ____ N _______ уполномоченными представителями Сторон в эксплуатационном
локомотивном депо/ремонтном локомотивном депо/специализированном пункте
(ненужное зачеркнуть) ______________ _________ проведен комиссионный осмотр
(наименование)
локомотива ОАО "РЖД" по случаю возникновения отказа (неисправности):
1. Серия и номер локомотива __________________.
2. Инвентарный номер локомотива (секции локомотива) ____________________.
3. Дата обнаружения неисправности ______________ ____________.
4. Фамилия, имя, отчество уполномоченного представителя Арендатора,
сдавшего локомотив ______________ ________________.
5. Депо приписки локомотива ______________ ______ ______________ ______.
6. Дата и вид последнего технического обслуживания или текущего ремонта
локомотива (секции локомотива) ______________ ______ ______________.
7. Ремонтное предприятие, производившее последнее техническое
обслуживание или ремонт локомотива (секции локомотива)
______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ ______.
8. Причина выхода из строя локомотива, с указанием Стороны, по вине
которой наступил случай отказа (неисправности) ______________ ________
______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ ______.
9. Описание характера обнаруженной неисправности и обстоятельства, при
котором она произошла ______________ ______ ______________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ ______.
10. Объем ремонта локомотива ______________ ______ ______________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ ______.
11. Наименование вышедших из строя деталей, узлов, агрегатов, приборов (с
указанием заводских номеров) ______________ ______ __________________
______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ ______.
12. Стоимость неисправных (недостающих) узлов и агрегатов
______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ ______.
13. Место проведения ремонта (восстановления) локомотива
______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ ______
______________ ______ ______________ ________.
14. Дата постройки локомотива ______________ _________.
15. Пробеги локомотива: от постройки ______________ ________
от КР ______________ _______________
от СР ______________ _______________
от ТР-2 ______________ _____________
от ТР-1 ______________ _____________
от ТО-3 ______________ _____________
Члены комиссии:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
Акт составлен в 3-х экземплярах, по одному экземпляру для
эксплуатационного локомотивного депо приписки переданного в аренду
локомотива, Арендодателя и Арендатора.
от Арендодателя: от Арендатора:
______________ ___________ ______________ ___________
м.п. м.п.
