Приложение N 2
к Приказу
Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 25.01.2017 N 10
Форма 2
Место штампа территориального
органа страховщика
АКТ
камеральной проверки правильности расходов на выплату
страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию
на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством
______________ ______ N ______________
(дата)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(Ф.И.О., должность лица, проводившего проверку)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование территориального органа страховщика)
провел(а) камеральную проверку правильности расходов на выплату страхового
обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством страхователя
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя или физического лица)
Регистрационный номер в территориальном
органе страховщика ______________ _______________
Код подчиненности ______________ _______________
ИНН ______________ _______________
КПП ______________ _______________
Адрес места нахождения организации
(обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства индивидуального
предпринимателя, физического лица ______________ _______________
Камеральная проверка проведена в соответствии с Федеральным законом
от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" <1>, ст.
26.15 Федерального законом от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном
социальном страховании от несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний" <2> и иными нормативными правовыми актами по
обязательному социальному страхованию на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством.
1. Общие положения
1.1. Проверка проведена с _________________ по _________________
1.2. Настоящая проверка проведена на основе расчета (уточненного расчета)
по страховым взносам (далее - расчет), сведений о расходах на выплату
страхового обеспечения, содержащихся в расчете, представленном
страхователем в налоговый орган, в связи с обращением страхователя за
выделением средств (ненужное зачеркнуть) за период с _________________ по
_________________ и следующих документов
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указываются виды проверенных документов и при необходимости перечень
______________ ______ ______________ ____________________ _________
конкретных документов)
1.3 <3>. Проверка проведена с учетом результатов камеральной проверки по
расходованию средств <4> страхователя
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
(наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя, физического лица)
по результатам которой на момент составления данного акта не приняты к
зачету расходы, произведенные страхователем с нарушением требований
законодательных и иных нормативных правовых актов за _____________ 20__ г.,
в сумме ________ рублей,
по акту камеральной проверки от ______________. N ________.
(дата)
2. Настоящей проверкой установлено:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(указываются конкретные нарушения, за исключением нарушений, выявленных
камеральной проверкой,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
результаты которой отражены в п. 1.3 данного акта)
страхователем произведены расходы с нарушением требований законодательных и
иных нормативных правовых актов по обязательному социальному страхованию на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, либо не
подтвержденные документами в установленном порядке, в сумме ______ рублей.
3. По результатам настоящей проверки
с учетом решения по акту камеральной проверки
от _____________ N ______ предлагается:
3.1 <5>, <6>. Возместить страхователю сумму _______ рублей.
3.2 <6>. Отказать в выделении средств на возмещение (осуществление)
расходов, произведенных страхователем на выплату страхового обеспечения в
сумме ______ рублей.
3.3 <7>. Не принимать к зачету расходы, произведенные страхователем с
нарушением требований законодательных и иных нормативных правовых актов по
обязательному социальному страхованию, в сумме _______ рублей,
в том числе:
______________ ______ ____ ___________________ рублей.
______________ ______ ____ г. ___________________ рублей.
______________ ______ ____ г. ___________________ рублей.
(месяц и год, в котором
произведены расходы,
не принятые к зачету)
Приложение: на _______ листах.
В случае несогласия с фактами, изложенными в настоящем акте, а также с
выводами и предложениями проверяющего страхователь вправе представить в
течение 15 дней со дня получения настоящего акта в
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование территориального органа страховщика)
по адресу ______________ ______ ______________ _______________________
письменные возражения по указанному акту в целом или по его отдельным
положениям. При этом страхователь вправе приложить к письменным возражениям
или в согласованный срок передать документы (их заверенные в установленном
порядке копии), подтверждающие обоснованность своих возражений. В случае
направления акта проверки по почте заказным письмом датой вручения этого
акта считается шестой день с даты отправления заказного письма. <8>
Подпись должностного лица Подпись руководителя организации
территориального органа страховщика, (обособленного подразделения),
проводившего проверку индивидуального предпринимателя,
физического лица
(их уполномоченного представителя)
______________ ______ _____________ ______________ ___________________
(должность, наименование (должность, наименование
территориального органа страховщика) организации (обособленного
подразделения), Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя,
физического лица)
___________ ______________ _______ ___________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.)
Экземпляр настоящего акта с ___________ приложениями на __ листах получил.
(кол-во
приложений)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного
подразделения) или
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица
(их уполномоченного представителя))
___________ ________________
(подпись) (дата)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица
(их уполномоченного представителя))
от получения настоящего акта уклоняется <9>.
Направить настоящий акт по почте.
______________ ____________ ____________________
(подпись лица, проводившего (дата)
камеральную проверку)
Примечание.
Акт камеральной проверки в течение пяти дней с даты подписания этого акта должен быть вручен страхователю, в отношении которого проводилась проверка (его уполномоченному представителю), лично под расписку, направлен по почте заказным письмом или передан в электронном виде по телекоммуникационным каналам связи. В случае направления указанного акта по почте заказным письмом оно считается полученным по истечении шести дней с даты отправления заказного письма. <8>
--------------------------------
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст. 18; 2009, N 7, ст. 781; N 30, ст. 3739; 2010, N 40, ст. 4969; N 50, ст. 6601; 2011, N 9, ст. 1208; 2011, N 27, ст. 3880; N 49, ст. 7017; 7057; 2012, N 53, ст. 7601; 2013, N 14, ст. 1644; N 27, ст. 3477; N 30, ст. 4076; N 48, ст. 6165; 2014, N 14, ст. 1551; N 26, ст. 3398; N 30, ст. 4217; N 49, ст. 6915; 6916; 2015, N 1, ст. 48; 2016, N 1, ст. 14; N 11, ст. 1482; N 27, ст. 4183.
<2> Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 31, ст. 3803; 2016, N 27, ст. 4183.
<3> Данный пункт заполняется, если камеральная проверка проводится при обращении страхователя за выделением средств на выплату страхового обеспечения.
<4> Поле заполняется, если на момент составления данного акта имеются результаты камеральной проверки за период, аналогичный периоду, за который имеется обращение страхователя за выделением средств на выплату страхового обеспечения.
<5> Пункты 3.1 и 3.2 настоящего акта заполняются одновременно при частичном выделении средств на осуществление (возмещение) расходов страхователя на выплату страхового обеспечения.
<6> Пункты 3.1 и 3.2 заполняются, если камеральная проверка проводится при обращении страхователя за выделением средств на выплату страхового обеспечения.
<7> Пункты 3.2 и 3.3 настоящего акта заполняются одновременно при отказе в выделении средств на осуществление (возмещение) расходов страхователя на выплату страхового обеспечения и непринятии к зачету расходов на выплату страхового обеспечения.
<8> Пункт 4 статьи 26.19 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний".
<9> Запись делается в случае уклонения лица, в отношении которого проводилась проверка (его уполномоченного представителя), от получения акта.
