Приложение N 3
к Положению о допуске
моторвагонного подвижного состава
к эксплуатации на инфраструктуре
ОАО "РЖД" после изготовления,
модернизации и ремонта
АКТ
допуска железнодорожного подвижного состава (МВПС)
к эксплуатации на железнодорожных путях общего пользования
после изготовления, модернизации, ремонта
Железнодорожная станция ______________ _______ "__" ___________ 20__ г.
Настоящий акт составлен по результатам проверки технического состояния
железнодорожного подвижного состава на соответствие требованиям Правил
технической эксплуатации железных дорог Российской Федерации, утвержденных
приказом Минтранса России от 21 декабря 2010 г. N 286, вновь
изготовленного/модернизированного/прошедшего ремонт на
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование предприятия, условный номер клеймения)
______________ ____________ серия (модель) _______ заводской номер ________
(вид железнодорожного
подвижного состава)
номер железнодорожного подвижного состава ______________ __________________
(по данным пономерного учета)
по окончании ______________ ______ ______________ _____________________
(вид ремонта, изготовление, модернизация)
проведенного по ______________ ______ ______________ ___________________
(вид и реквизиты документа, по которому выполнены работы)
признан ______________ ______ _____________ и ______________ _____________
(технически исправным/ (допускается/
технически неисправным) не допускается)
на железнодорожные пути общего пользования.
Причины отказа
Уполномоченный представитель владельца инфраструктуры
______________ ___________ /______________ _________ /______________ ______
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
Настоящий акт вручен дежурному по железнодорожной станции:
Дата и время "__" ____________ 20__ г. _________ час. __________ мин.
Дежурный по железнодорожной
станции ______________ ______ ______________ _________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Оборотная сторона Акта допуска
Перечень несоответствий, выявленных в ходе осмотра
железнодорожного подвижного состава
Наименование несоответствия(ий), выявленного(ых) при осмотре железнодорожного подвижного состава, с указанием пункта Правил технической эксплуатации железных дорог Российской Федерации, утвержденных приказом Минтранса России от 21 декабря 2010 г. N 286 Метод контроля (визуальный/инструментальный обмер/по данным отчетно-учетной документации)
Уполномоченный представитель владельца инфраструктуры
______________ __________ /______________ _______ /______________ _________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
Уполномоченный представитель предприятия, производившего
изготовление/модернизацию/ремонт железнодорожного подвижного состава:
______________ _________ /______________ _______ /______________ __________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
Дата и время "__" ____________ 20__ г. _________ час. __________ мин.
