Приложение
к Акту
сверки договоров
обязательного медицинского страхования
работающих граждан Московской области
ДОГОВОРЫ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН,
ИСКЛЮЧЕННЫЕ ИЗ СВОДНОГО РЕЕСТРА ДОГОВОРОВ СО СТРАХОВАТЕЛЯМИ
ЗА ПЕРИОД С "___" __________ 200_ Г.
ПО "___" __________ 200_ Г.
Страховая медицинская организация ______________ ____________
Территориальное подразделение СМО ______________ ____________
----T---------------T-------------T-------T------T----------T-------------------T-----------T---------------¬
¦N ¦Регистрационный¦Наименование ¦ИНН ¦КПП ¦Дата ¦Адрес страхователя ¦Дата снятия¦Дата исключения¦
¦п/п¦номер ¦страхователя ¦ ¦ ¦заключения¦ ¦с учета ¦из Реестра ¦
¦ ¦страхователя ¦ ¦ ¦ ¦договора ¦ ¦в МОФОМС ¦ ¦
¦ ¦в МОФОМС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+-------------+-------+------+----------+-------------------+-----------+---------------+
¦1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+-------------+-------+------+----------+-------------------+-----------+---------------+
¦2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+-------------+-------+------+----------+-------------------+-----------+---------------+
¦3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---------------+-------------+-------+------+----------+-------------------+-----------+----------------
Ответственный работник СМО ______________ ___________ "___" ______ 200_ г.
Ф.И.О. подпись
Директор филиала МОФОМС ______________ ___________ "___" ______ 200_ г.
Ф.И.О. подпись
------------------------------------------------------------------