______________ ______ _______________
(наименование страховщика)
адрес: ______________ ________________
от ______________ ______ _____________
(Ф.И.О. потерпевшего)
адрес: ______________ ________________,
телефон: __________, факс: ___________,
адрес электронной почты: ______________
Требование (претензия)
об осуществлении страховщиком страховой выплаты
по договору обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев
транспортных средств (ОСАГО)
"___"__________ ___ г. я, ______________ ______ __________________ (Ф.И.О.), обратился за страховой выплатой по Договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (ОСАГО) от "___"________ ____ г. N ___ в страховую компанию ______________ ______ __________________ (наименование), выплатное дело N _______.
"___"___________ ___ г. страховая компания ______________ ___________________ (наименование) произвела мне страховую выплату в размере _________ (________________) рублей. С размером произведенной страховой выплаты я не согласен.
Вариант. Страховая компания отказалась производить мне выплату по договору ОСАГО N ____ от "__"_________ ___ г.
"___"_________ ____ г. я обратился за проведением независимой экспертизы в ______________ ________________ (наименование).
Сумма затрат на восстановительный ремонт с учетом износа, по отчету экспертной организации N ________ от "___"___________ ___ г., составила ____________ (_______________) рублей.
На основании вышеизложенного и руководствуясь п. ___ Договора обязательного страхования от "___"________ ____ г. N ___, ст. 16.1 Федерального закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств", требую в течение ___ (________) рабочих дней со дня получения настоящей претензии:
1. Выплатить мне разницу между суммой затрат на восстановительный ремонт моего транспортного средства по акту экспертной организации N ____________ от "___"__________ ____ г. и суммой выплаченной мне по выплатному делу N ____________, а именно: ___________ (_______________) рублей.
2. Оплатить стоимость услуг ______________ ___________________ (наименование) по независимой оценке ущерба в размере _________ (_______________) рублей.
В случае полного или частичного отказа в удовлетворении настоящего требования (претензии) заявитель будет вынужден обратиться в суд с исковым заявлением для защиты своих прав и законных интересов.
В исковые требования будут дополнительно включены расходы на услуги представителя, к помощи которого я буду вынужден прибегнуть, а также будет поставлен вопрос о выплате мне неустойки за несоблюдение срока осуществления страховой выплаты в размере 1% за каждый день просрочки от суммы страхового возмещения, за вычетом суммы, выплаченной страховой компанией в добровольном порядке, и штрафе за неисполнение в добровольном порядке требований потерпевшего в размере 50% от разницы между совокупным размером страховой выплаты и размером страховой выплаты, осуществленной страховщиком в добровольном порядке.
Приложение:
1. Акт независимой оценки ущерба N ____________ от "___"__________ ____ г.
2. Документы об оплате независимой оценки по акту независимой оценки ущерба от "__"____________ ___ г.
3. Доверенность представителя от "___"__________ ____ г. N ___ (если требование подается представителем заявителя).
4. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.
"___"________ ____ г.
___________________
(подпись)
------------------------------------------------------------------