Приложение
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 9 ноября 2009 г. N 880н
Форма
СПИСОК
ЛИЦ, КОТОРЫМ ВЫПЛАЧЕНА КОМПЕНСАЦИЯ СТРАХОВЫХ ПРЕМИЙ
ПО ДОГОВОРУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ
ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ
на ____________ 200_ года
______________ ____________________ ____________________ __________
(наименование субъекта Российской Федерации)
Периодичность: квартальная, годовая
----T--------------------T---------------T--------------------------------¬
¦ N ¦ Фамилия, имя, ¦ Категория ¦ Размер выплаченной компенсации ¦
¦п/п¦ отчество ¦ получателя ¦ за отчетный период ¦
¦ ¦ ¦ компенсации ¦ (руб.) ¦
+---+--------------------+---------------+--------------------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+---+--------------------+---------------+--------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------+---------------+--------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ИТОГО: ¦
L---+--------------------+---------------+---------------------------------
Руководитель органа
социальной защиты населения
субъекта Российской Федерации ______________ _______________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер ______________ _______________
(подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель ______________ ____________________ __________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон)
"__" __________ 200_ г.
МП
------------------------------------------------------------------
