Приложение N ____
к Договору на предоставление
платных медицинских услуг недееспособному гражданину
N _____ от "___"__________ ___ г.
Смета <1>
на предоставление платных медицинских услуг
недееспособному гражданину
г. _____________ "___"_________ ____ г.
______________ ______ ______________ в лице ______________ __________________,
(наименование организации) (ФИО уполномоченного представителя)
действующ___ на основании ______________ _________, именуем___ в дальнейшем
"Исполнитель", с одной стороны, и ______________ ______ _________________,
именуем___ в дальнейшем "Заказчик", в лице _______________, действующ___ на
основании __________________, являющ______________ ______ ______________,
действующ__ на основании _________ в интересах недееспособного(ой) ________
______________ _______________, именуем___ в дальнейшем "Пациент", с другой
стороны, совместно именуемые "Стороны", составили настоящую смету расходов:
Наименование медицинской услуги
Стоимость услуги, рублей
Необходимое количество процедур
Общая стоимость
Итого
Заказчик с объемами оказываемых медицинских услуг и расценками на них согласен.
Исполнитель: Заказчик:
___________________ /______________ ______________ /______________
подпись подпись
М.П.
--------------------------------
Информация для сведения:
<1> В соответствии с п. 19 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 N 1006, на предоставление платных медицинских услуг может быть составлена смета. Ее составление по требованию потребителя (заказчика) или исполнителя является обязательным, при этом она является неотъемлемой частью договора.
------------------------------------------------------------------
