В Федеральную службу по интеллектуальной
собственности
адрес: ______________ __________________,
телефон: ______________ ________________,
адрес электронной почты: ________________
от Заявителя (патентообладателя) ________
______________ ______ __________________
(наименование организации
или Ф.И.О. физического лица)
адрес: ______________ __________________,
телефон: ______________ ________________,
адрес электронной почты: ________________
Представитель Заявителя _________________
адрес: ______________ __________________,
телефон: ______________ ________________,
адрес электронной почты: ________________
Патент N ______________ _________________
заявка N ______________ _________________
Название изобретения, полезной модели,
промышленного образца, зарегистрированных
топологии интегральной микросхемы,
программы для ЭВМ, базы данных
______________ ______ __________________
Почтовый адрес: ______________ __________
______________ ______ __________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации договора
об отчуждении (вариант: договора о залоге;
договора о последующем залоге; договора
о предоставлении права использования)
исключительного права на результат
интеллектуальной деятельности
В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 24.12.2015 N
1416 "О государственной регистрации распоряжения исключительным правом на
изобретение, полезную модель, промышленный образец, товарный знак, знак
обслуживания, зарегистрированные топологию интегральной микросхемы,
программу для ЭВМ, базу данных по договору и перехода исключительного
права на указанные результаты интеллектуальной деятельности без договора"
прошу зарегистрировать договор об отчуждении (вариант: договор о залоге;
договор о последующем залоге; договор о предоставлении права использования)
исключительного права на ______________ ______ _____________ (изобретение,
полезную модель, промышленный образец, зарегистрированные топологию
интегральной микросхемы, программу для ЭВМ, базу данных), вытекающего из
патента (свидетельства) N ____________ по заявке N ____________ организации
______________ ____________________ ____________________ __________
(полное наименование, адрес, телефон)
или физическому лицу ______________ ____________________ ____________.
(Ф.И.О., адрес, телефон)
Приложение:
1. Договор об отчуждении (о залоге; о последующем залоге; о
предоставлении права использования) исключительного права на ______________
на ____ л. в 2 экз.
2. Копия патента (свидетельства) N _____.
3. Квитанция об уплате пошлины в установленном размере.
4. Копия договора (незаверенная).
5. Доверенность представителя Заявителя от "__"________ ___ г. N _____.
"___"_________ ____ г.
Заявитель (Представитель):
______________ _______ /______________ _______
(подпись) (Ф.И.О.)
------------------------------------------------------------------
