Документ предоставлен КонсультантПлюс
Приложение N ___
к Договору о содержании и ремонте общего имущества
в многоквартирном доме (договору присоединения)
от "___"________ ____ г. N ___
Акт N ___
технического состояния многоквартирного дома
г. __________ "___"________ ____ г.
Товарищество собственников жилья "__________________", именуемое в дальнейшем "ТСЖ", в лице Председателя Правления ТСЖ ____________________, действующ__ на основании ______________, и Комиссия в составе:
Председателя комиссии - ______________ _________________,
(должность, Ф.И.О.)
секретаря комиссии - ______________ ______ _____________,
(должность, Ф.И.О.)
члена комиссии - ______________ ______ ________________,
(должность, Ф.И.О.)
при участии приглашенных экспертов ______________ ______ _________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
в результате рассмотрения документов и обследования многоквартирного дома
установили:
N п/п
Наименование
Единицы измерения
Информация
1.
Почтовый адрес многоквартирного дома (включая индекс)
2.
Технические характеристики многоквартирного дома
2.1.
Серия, тип проекта здания
2.2.
Год постройки
2.3.
Количество этажей
2.4.
Количество подъездов
2.5.
Количество лестниц
2.6.
Количество этажей, наименьшее
2.7.
Количество этажей, наибольшее
2.8.
Количество секций
2.9.
Количество проживающих
2.10.
Количество лицевых счетов
2.11.
Мансарды
2.12.
Принадлежность к памятникам архитектуры
2.13.
Срок службы здания
2.14.
Общий износ здания (по данным технической инвентаризации) на дату заполнения
2.15.
Общая площадь дома
2.16.
Помещения общего пользования
2.16.1.
Места общего пользования
2.16.1.1.
Лестничные марши и площадки
2.16.1.2.
Коридоры мест общего пользования
2.16.2.
Технические помещения
2.16.2.1.
Техническое подполье (технический подвал)
2.16.2.2.
Технический этаж (между этажами)
2.16.2.3.
Технические чердаки
2.16.2.4.
Иные технические помещения (мастерские, электрощитовые, водомерные узлы и др.)
2.16.3.
Другие вспомогательные помещения
2.16.3.1.
Площадь убежищ
2.16.3.2.
Площадь подвалов
2.16.3.3.
Площадь чердаков
2.16.3.4.
Количество металлических дверей в убежища
2.16.3.5.
Площадь прочих помещений общего пользования (клубы, детские комнаты, помещения консьержей, колясочные и т.д.)
2.17.
Перечень помещений, относящихся к общему долевому имуществу собственников помещений, кроме мест общего пользования
2.17.1.
Этаж
2.17.2.
Номер помещения
2.17.3.
Назначение помещения
2.18.
Жилые помещения
2.18.1.
Общее количество
2.18.2.
Количество помещений, находящихся в частной собственности
2.18.3.
Количество помещений, находящихся в муниципальной собственности
2.18.4.
Количество помещений, находящихся в государственной собственности
2.18.5.
Характеристика помещений (квартир)
2.18.5.1.
Отдельные квартиры
2.18.5.1.1.
1-комнатные
2.18.5.1.2.
2-комнатные
2.18.5.1.3.
3-комнатные
2.18.5.1.4.
4-комнатные
2.18.5.1.5.
5-комнатные
2.18.5.1.6.
6-комнатные
2.18.5.1.7.
7 и более комнат
2.18.5.2.
Квартиры коммунального заселения
2.18.5.2.1.
2-комнатные
2.18.5.2.2.
3-комнатные
2.18.5.2.3.
4-комнатные
2.18.5.2.4.
5-комнатные
2.18.5.2.5.
6-комнатные
2.18.5.2.6.
7 и более комнат
2.18.5.3.
Общежития
2.18.5.3.1.
Количество комнат в общежитии
2.18.5.3.2.
Общая площадь помещений
2.18.5.3.3.
Жилая площадь помещений
2.19.
Нежилые помещения
2.19.1.
общее количество
2.19.2.
количество помещений, находящихся в частной собственности
2.19.3.
количество помещений, находящихся в муниципальной собственности
2.19.4.
количество помещений, находящихся в государственной собственности
2.19.5.
2.19.6.
Общая площадь встроенных (пристроенных) нежилых помещений
2.20.
Места и количество вводов в многоквартирный дом инженерных систем для подачи ресурсов, необходимых для предоставления коммунальных услуг, и их оборудование приборами учета
2.20.1.
Вид ресурса
2.20.2.
Места и количество вводов в многоквартирный дом инженерных систем для подачи ресурсов, необходимых для предоставления коммунальных услуг
2.20.3.
Оборудование вводов в многоквартирный дом инженерных систем для подачи ресурсов, необходимых для предоставления коммунальных услуг, приборами учета
2.21.
Энергоэффективность
2.21.1.
Класс энергетической эффективности многоквартирного дома
2.21.2.
Дата проведения энергетического обследования
2.21.3.
Градусо-сутки отопительного периода по средней многолетней продолжительности отопительного периода
2.22.
Характеристики максимального энергопотребления здания
2.22.1.
Установленная мощность систем инженерного оборудования:
2.22.1.1.
Тепловая мощность, в том числе:
2.22.1.1.1.
отопление
2.22.1.1.2.
горячее водоснабжение
2.22.1.1.3.
принудительная вентиляция
2.22.1.1.4.
воздушно-тепловые завесы
2.22.1.2.
Электрическая мощность, в том числе:
2.22.1.2.1.
общедомовое освещение
2.22.1.2.2.
лифтовое оборудование
2.22.1.2.3.
вентиляция
2.22.1.2.4.
прочее (насосы систем отопления, водоснабжения, др.)
2.22.1.2.5.
Среднечасовой за отопительный период расход тепла на ГВС
2.22.1.3.
Средние суточные расходы
2.22.1.3.1.
природного газа
2.22.1.3.2.
холодной воды
2.22.1.3.3.
горячей воды
2.22.1.3.4.
электроэнергии
2.22.1.4.
Удельный максимальный часовой расход тепловой энергии (удельный расход определяется на 1 кв. м общей площади квартир. При расчете удельных расходов расходы энергоносителей принимаются без учета арендаторов)
2.22.1.4.1.
на отопление
2.22.1.4.2.
на вентиляцию
2.22.2.
Удельная тепловая характеристика здания
Раздел 2. Сведения о техническом состоянии многоквартирного дома на
"___"________ ____ г.
N п/п
Наименование
Единицы измерения
Информация
1.
Сведения о конструктивных элементах многоквартирного дома:
1.1.
Фундаменты
1.1.1.
Дата, время проведенного осмотра
1.1.2.
процент износа по результатам осмотра
1.1.3.
результаты осмотра
1.1.4.
сведения об организации или физическом лице, производящем осмотр
1.2.
Подвалы
1.2.1.
дата, время проведенного осмотра
1.2.2.
процент износа по результатам осмотра
1.2.3.
результаты осмотра
1.2.4.
сведения об организации или физическом лице, производящем осмотр
1.3.
Стены
1.3.1.
дата, время проведенного осмотра
1.3.2.
процент износа по результатам осмотра
1.3.3.
результаты осмотра
1.3.4.
сведения об организации или физическом лице, производящем осмотр
1.4.
Перекрытия и покрытия
1.4.1.
дата, время проведенного осмотра
1.4.2.
процент износа по результатам осмотра
1.4.3.
результаты осмотра
1.4.4.
сведения об организации или физическом лице, производящем осмотр
1.5.
Колонны и столбы
1.5.1.
дата, время проведенного осмотра
1.5.2.
процент износа по результатам осмотра
1.5.3.
результаты осмотра
1.5.4.
сведения об организации или физическом лице, производящем осмотр
1.6.
Балки (ригели) перекрытий и покрытий
1.6.1.
дата, время проведенного осмотра
1.6.2.
процент износа по результатам осмотра
1.6.3.
результаты осмотра
1.6.4.
сведения об организации или физическом лице, производящем осмотр
1.7.
Крыши
1.7.1.
дата, время проведенного осмотра
1.7.2.
процент износа по результатам осмотра
1.7.3.
результаты осмотра
1.7.4.
сведения об организации или физическом лице, производящем осмотр
1.8.
Лестницы
1.8.1.
дата, время проведенного осмотра
1.8.2.
процент износа по результатам осмотра
1.8.3.
результаты осмотра
1.8.4.
сведения об организации или физическом лице, производящем осмотр
1.9.
Фасады
1.9.1.
дата, время проведенного осмотра
1.9.2.
процент износа по результатам осмотра
1.9.3.
результаты осмотра
1.9.4.
сведения об организации или физическом лице, производящем осмотр
1.10.
Перегородки
1.10.1.
дата, время проведенного осмотра
1.10.2.
процент износа по результатам осмотра
1.10.3.
результаты осмотра
1.10.4.
сведения об организации или физическом лице, производящем осмотр
1.11.
Внутренняя отделка
1.11.1.
дата, время проведенного осмотра
1.11.2.
процент износа по результатам осмотра
1.11.3.
результаты осмотра
1.11.4.
сведения об организации или физическом лице, производящем осмотр
1.12.
Полы помещений
1.12.1.
дата, время проведенного осмотра
1.12.2.
процент износа по результатам осмотра
1.12.3.
результаты осмотра
1.12.4.
сведения об организации или физическом лице, производящем осмотр
1.13.
Оконные и дверные заполнения помещений
1.13.1.
дата, время проведенного осмотра
1.13.2.
процент износа по результатам осмотра
1.13.3.
результаты осмотра
1.13.4.
сведения об организации или физическом лице, производящем осмотр
1.14.
Мусоропроводы
1.14.1.
дата, время проведенного осмотра
1.14.2.
процент износа по результатам осмотра
1.14.3.
результаты осмотра
1.14.4.
сведения об организации или физическом лице, производящем осмотр
1.15.
Печи, камины и очаги
1.15.1.
дата, время проведенного осмотра
1.15.2.
процент износа по результатам осмотра
1.15.3.
результаты осмотра
1.15.4.
сведения об организации или физическом лице, производящем осмотр
2.
Сведения об оборудовании, размещенном на внутридомовых инженерных системах многоквартирного дома:
2.1.
отопление
2.1.1.
центральное
2.1.2.
автономная котельная (крышная, встроенно-пристроенная)
2.1.3.
квартирное отопление (квартирный котел)
2.1.4.
печное
2.1.5.
отсутствует
2.1.6.
установлена система автоматического сбора показаний
2.1.7.
длина розлива
2.1.8.
количество стояков
2.1.9.
длина стояков в подвалах
2.1.10.
длина стояков в квартирах
2.1.11.
длина разводки в квартирах
2.1.12.
количество радиаторов на лестничных клетках
2.1.13.
количество радиаторов в квартирах
2.1.14.
запорно-регулирующая арматура
2.1.15.
теплоизоляция
2.1.16.
калориферы стальные
2.1.17.
конвекторы
2.1.18.
задвижки
2.1.19.
вентили
2.1.20.
трехходовые краны
2.1.21.
элеваторы
2.1.22.
короба
2.1.23.
количество теплоцентров
2.2.
холодное водоснабжение
2.2.1.
центральное
2.2.2.
отсутствует
2.2.3.
установлен узел управления
2.2.4.
установлена система автоматического сбора показаний
2.2.5.
длина розлива
2.2.6.
количество стояков
2.2.7.
длина стояков в подвалах
2.2.8.
длина стояков в квартирах
2.2.9.
длина разводки в квартирах
2.2.10.
вентили латунные
2.2.11.
количество водомерных узлов
2.2.12.
количество вентилей в подвалах
2.3.
канализация
2.3.1.
центральная
2.3.2.
отсутствует
2.3.3.
длина канализационных труб в подвалах
2.3.4.
длина канализационных стояков в подвалах
2.3.5.
количество стояков
2.3.6.
длина стояков
2.3.7.
количество крышек ревизий
2.4.
горячее водоснабжение
2.4.1.
центральное
2.4.2.
автономная котельная (крышная, встроенно-пристроенная)
2.4.3.
квартирное (индивидуальный котел)
2.4.4.
индивидуальный водонагреватель
2.4.5.
от дровяных колонок
2.4.6.
отсутствует
2.4.7.
установлен узел управления (управление температурой)
2.4.8.
установлена система автоматического сбора показаний
2.4.9.
длина розлива
2.4.10.
длина стояков в подвалах
2.4.11.
длина стояков в квартирах
2.4.12.
количество стояков
2.4.13.
длина разводки в квартирах
2.4.14.
количество задвижек
2.4.15.
количество вентилей в подвалах
2.4.16.
количество пробковых кранов в подвалах
2.5.
электроснабжение
2.5.1.
центральное
2.5.2.
отсутствует
2.5.3.
установлен узел управления
2.5.4.
установлена система автоматического сбора показаний
2.5.5.
вводно-распределительное устройство
2.5.6.
количество групповых щитков в подвале и на лестничной клетке
2.5.7.
количество силовых щитов
2.5.8.
длина сетей коммунального освещения
2.5.9.
длина сетей питания лифтов и электронасосов
2.5.10.
количество счетчиков, всего:
2.5.10.1.
в том числе двухставочных
2.5.11.
количество номерных знаков
2.5.12.
количество светильников дневного света
2.5.13.
количество светильников с лампами накаливания
2.5.14.
количество светильников с лампами ДРЛ
2.5.15.
количество выключателей
2.5.16.
количество уличных осветительных приборов
2.6.
газоснабжение
2.6.1.
центральное
2.6.2.
нецентральное
2.6.3.
отсутствует
2.6.4.
длина сетей газоснабжения
2.6.5.
количество счетчиков, всего:
2.7.
вентиляция
2.7.1.
приточная вентиляция
2.7.2.
вытяжная вентиляция
2.7.3.
приточно-вытяжная вентиляция
2.7.4.
отсутствует
2.8.
водостоки
2.8.1.
наружные водостоки
2.8.2.
внутренние водостоки
2.8.3.
отсутствует
2.9.
мусоропроводы
2.9.1.
мусоропроводы
2.9.2.
отсутствует
2.9.3.
размещение приемно-загрузочных клапанов
2.9.3.1.
квартирные
2.9.3.2.
обособленные помещения на лестничной клетке
2.9.3.3.
лестничная клетка
2.9.4.
количество стволов
2.9.5.
количество приемно-загрузочных клапанов
2.9.6.
площадь мусороприемных камер
2.9.7.
объем мусороприемных камер
2.10.
Лифты (общие сведения)
2.10.1.
в том числе с раздвижными дверями
2.10.2.
в том числе с открывающими дверями
2.10.3.
ПЗУ (переговорно-замочное устройство) или кодовый замок
2.10.4.
Лифт N 1
2.10.5.
Наименование завода изготовителя
2.10.6.
Наличие частотного регулирования дверей/привода
2.10.7.
Грузоподъемность
2.10.8.
Скорость подъема
2.10.9.
Количество остановок
2.10.10.
Шахта лифта приставная/встроенная
2.10.11.
Год ввода лифта в эксплуатацию
2.10.12.
Год модернизации
2.10.13.
Предельный срок эксплуатации
2.10.14.
Нормативный срок службы
2.11.
Иное оборудование
2.11.1.
наименование оборудования
2.11.2.
место расположения оборудования
2.11.3.
характеристика и функциональное назначение оборудования
3.
Сведения о местах и количестве вводов в многоквартирный дом инженерных систем для подачи ресурсов, необходимых для предоставления коммунальных услуг, и их оборудовании приборами учета:
3.1.
горячее водоснабжение
3.1.1.
количество вводов
3.1.2.
места ввода
3.1.3.
наличие прибора учета
3.1.4.
дата установки прибора учета
3.1.5.
дата ввода в эксплуатацию прибора учета
3.1.6.
дата проведения поверки прибора учета
3.2.
холодное водоснабжение
3.2.1.
количество вводов
3.2.2.
места ввода
3.2.3.
наличие прибора учета
3.2.4.
дата установки прибора учета
3.2.5.
дата ввода в эксплуатацию прибора учета
3.2.6.
дата проведения поверки прибора учета
3.3.
электроснабжение
3.3.1.
количество вводов
3.3.2.
места ввода
3.3.3.
наличие прибора учета
3.3.4.
дата установки прибора учета
3.3.5.
дара ввода в эксплуатацию прибора учета
3.3.6.
дата проведения поверки прибора учета
3.4.
газоснабжение
3.4.1.
количество вводов
3.4.2.
места ввода
3.4.3.
наличие прибора учета
3.4.4.
дата установки прибора учета
3.4.5.
дата ввода в эксплуатацию прибора учета
3.4.6.
дата проведения поверки прибора учета
3.5.
отопление
3.5.1.
количество вводов
3.5.2.
места ввода
3.5.3.
наличие прибора учета
3.5.4.
дата установки прибора учета
3.5.5.
дата ввода в эксплуатацию прибора учета
3.5.6.
дата проведения поверки прибора учета
4.
Сведения о проведенных капитальных и аварийных ремонтных работах многоквартирного дома:
4.1.
Фундаменты
4.1.1.
вид проведенного ремонта
4.1.2.
перечень выполненных работ
4.1.3.
стоимость работ
4.1.4.
источники финансирования работ
4.2.
Подвалы
4.2.1.
вид проведенного ремонта
4.2.2.
перечень выполненных работ
4.2.3.
стоимость работ
4.2.4.
источники финансирования работ
4.3.
Стены
4.3.1.
вид проведенного ремонта
4.3.2.
перечень выполненных работ
4.3.3.
стоимость работ
4.3.4.
источники финансирования работ
4.4.
Перекрытия и покрытия
4.4.1.
вид проведенного ремонта
4.4.2.
перечень выполненных работ
4.4.3.
стоимость работ
4.4.4.
источники финансирования работ
4.5.
Колонны и столбы
4.5.1.
вид проведенного ремонта
4.5.2.
перечень выполненных работ
4.5.3.
стоимость работ
4.5.4.
источники финансирования работ
4.6.
Балки (ригели) перекрытий и покрытий
4.6.1.
вид проведенного ремонта
4.6.2.
перечень выполненных работ
4.6.3.
стоимость работ
4.6.4.
источники финансирования работ
4.7.
Крыши
4.7.1.
вид проведенного ремонта
4.7.2.
перечень выполненных работ
4.7.3.
стоимость работ
4.7.4.
источники финансирования работ
4.8.
Лестницы
4.8.1.
вид проведенного ремонта
4.8.2.
перечень выполненных работ
4.8.3.
стоимость работ
4.8.4.
источники финансирования работ
4.9.
Фасады
4.9.1.
вид проведенного ремонта
4.9.2.
перечень выполненных работ
4.9.3.
стоимость работ
4.9.4.
источники финансирования работ
4.10.
Перегородки
4.10.1.
вид проведенного ремонта
4.10.2.
перечень выполненных работ
4.10.3.
стоимость работ
4.10.4.
источники финансирования работ
4.11.
Внутренняя отделка
4.11.1.
вид проведенного ремонта
4.11.2.
перечень выполненных работ
4.11.3.
стоимость работ
4.11.4.
источники финансирования работ
4.12.
Полы помещений
4.12.1.
вид проведенного ремонта
4.12.2.
перечень выполненных работ
4.12.3.
стоимость работ
4.12.4.
источники финансирования работ
4.13.
Оконные и дверные заполнения помещений
4.13.1.
вид проведенного ремонта
4.13.2.
перечень выполненных работ
4.13.3.
стоимость работ
4.13.4.
источники финансирования работ
4.14.
Мусоропроводы
4.14.1.
вид проведенного ремонта
4.14.2.
перечень выполненных работ
4.14.3.
стоимость работ
4.14.4.
источники финансирования работ
4.15.
Печи, камины и очаги
4.15.1.
вид проведенного ремонта
4.15.2.
перечень выполненных работ
4.15.3.
стоимость работ
4.15.4.
источники финансирования работ
4.16.
Лифты
4.16.1.
вид проведенного ремонта
4.16.2.
перечень выполненных работ
4.16.3.
стоимость работ
4.16.4.
источники финансирования работ
4.17.
Индивидуальные тепловые пункты и водоподкачки
4.17.1.
вид проведенного ремонта
4.17.2.
перечень выполненных работ
4.17.3.
стоимость работ
4.17.4.
источники финансирования работ
4.18.
Системы вентиляции и дымоудаления
4.18.1.
вид проведенного ремонта
4.18.2.
перечень выполненных работ
4.18.3.
стоимость работ
4.18.4.
источники финансирования работ
4.19.
Система теплоснабжения
4.19.1.
вид проведенного ремонта
4.19.2.
перечень выполненных работ
4.19.3.
стоимость работ
4.19.4.
источники финансирования работ
4.20.
Система горячего водоснабжения
4.20.1.
вид проведенного ремонта
4.20.2.
перечень выполненных работ
4.20.3.
стоимость работ
4.20.4.
источники финансирования работ
4.21.
Система холодного водоснабжения
4.21.1.
вид проведенного ремонта
4.21.2.
перечень выполненных работ
4.21.3.
стоимость работ
4.21.4.
источники финансирования работ
4.22.
Система водоотведения
4.22.1.
вид проведенного ремонта
4.22.2.
перечень выполненных работ
4.22.3.
стоимость работ
4.22.4.
источники финансирования работ
4.23.
Системы внутридомового газового оборудования
4.23.1.
вид проведенного ремонта
4.23.2.
перечень выполненных работ
4.23.3.
стоимость работ
4.23.4.
источники финансирования работ
4.24.
Система электроснабжения
4.24.1.
вид проведенного ремонта
4.24.2.
перечень выполненных работ
4.24.3.
стоимость работ
4.24.4.
источники финансирования работ
4.25.
Электрооборудование, радио- и телекоммуникационное оборудование
4.25.1.
вид проведенного ремонта
4.25.2.
перечень выполненных работ
4.25.3.
стоимость работ
4.25.4.
источники финансирования работ
5.
Сведения о результатах проведения осмотра и инвентаризации инженерной инфраструктуры многоквартирного дома:
5.1.
Лифты
5.1.1.
дата, время проведенного осмотра
5.1.2.
процент износа по результатам осмотра
5.1.3.
результаты осмотра
5.1.4.
сведения об организации или физическом лице, производящем осмотр
5.2.
Индивидуальные тепловые пункты и водоподкачки
5.2.1.
дата, время проведенного осмотра
5.2.2.
процент износа по результатам осмотра
5.2.3.
результаты осмотра
5.2.4.
сведения об организации или физическом лице, производящем осмотр
5.3.
Системы вентиляции и дымоудаления
5.3.1.
дата, время проведенного осмотра
5.3.2.
процент износа по результатам осмотра
5.3.3.
результаты осмотра
5.3.4.
сведения об организации или физическом лице, производящем осмотр
5.4.
Система теплоснабжения
5.4.1.
дата, время проведенного осмотра
5.4.2.
процент износа по результатам осмотра
5.4.3.
результаты осмотра
5.4.4.
сведения об организации или физическом лице, производящем осмотр
5.5.
Система горячего водоснабжения
5.5.1.
дата, время проведенного осмотра
5.5.2.
процент износа по результатам осмотра
5.5.3.
результаты осмотра
5.5.4.
сведения об организации или физическом лице, производящем осмотр
5.6.
Система холодного водоснабжения
5.6.1.
дата, время проведенного осмотра
5.6.2.
процент износа по результатам осмотра
5.6.3.
результаты осмотра
5.6.4.
сведения об организации или физическом лице, производящем осмотр
5.7.
Система водоотведения
5.7.1.
дата, время проведенного осмотра
5.7.2.
процент износа по результатам осмотра
5.7.3.
результаты осмотра
5.7.4.
сведения об организации или физическом лице, производящем осмотр
5.8.
Системы внутридомового газового оборудования
5.8.1.
дата, время проведенного осмотра
5.8.2.
процент износа по результатам осмотра
5.8.3.
результаты осмотра
5.8.4.
сведения об организации или физическом лице, производящем осмотр
5.9.
Система электроснабжения
5.9.1.
дата, время проведенного осмотра
5.9.2.
процент износа по результатам осмотра
5.9.3.
результаты осмотра
5.9.4.
сведения об организации или физическом лице, производящем осмотр
5.10.
Электрооборудование, радио- и телекоммуникационное оборудование
5.10.1.
дата, время проведенного осмотра
5.10.2.
процент износа по результатам осмотра
5.10.3.
результаты осмотра
5.10.4.
сведения об организации или физическом лице, производящем осмотр
6.
Сведения о признании дома аварийным
Настоящий Акт составлен в ____ экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному для каждой из Сторон.
ПОДПИСИ
ТСЖ
______________ __________________
______________ __________________
_________________ /______________
М.П.
Председатель комиссии:
____________________ /______________ __________ / "___"________ ____ г.
(подпись) (Ф.И.О.)
Секретарь комиссии:
____________________ /______________ __________ / "___"________ ____ г.
(подпись) (Ф.И.О.)
Член комиссии:
____________________ /______________ __________ / "___"________ ____ г.
(подпись) (Ф.И.О.)
Эксперты:
____________________ /______________ __________ / "___"________ ____ г.
(подпись) (Ф.И.О.)
____________________ /______________ __________ / "___"________ ____ г.
(подпись) (Ф.И.О.)
------------------------------------------------------------------
