______________ ______ __________________
(наименование страховщика)
адрес: ______________ ___________________
от ______________ ______ _______________
(Ф.И.О. выгодоприобретателя)
адрес: ______________ __________________,
телефон: ____________, факс: ___________,
адрес электронной почты: ________________
ТРЕБОВАНИЕ
о выплате страховой суммы по договору
коллективного страхования
от несчастных случаев
"___"__________ ____ г. между ______________ ______ __________________
(наименование страховщика)
и ______________ ________________________ заключен Договор коллективного
(наименование страхователя)
страхования от несчастных случаев от "____"________ ____ г. N _________
(далее - "Договор страхования").
Застрахованным по указанному Договору является ______________ ________.
(Ф.И.О., год рождения, паспортные
данные застрахованного)
Выгодоприобретателем по Договору является ______________ _____________.
(Ф.И.О., год рождения, паспортные
данные выгодоприобретателя)
"___"________ ____ г. произошел страховой случай ______________ _______
______________ ____________________ ____________________ _________,
(краткое описание в соответствии с Договором страхования)
что подтверждается ______________ ____________________ ____________,
в результате которого ______________ ____________________ ___________,
что подтверждается ______________ ____________________ ____________.
Размер страховой выплаты, в соответствии с разделом 3 Договора
страхования, составляет ________________ (____________________) рублей.
На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 3.4 Договора
страхования, п. 1 ст. 934 Гражданского кодекса Российской Федерации, ст. 17
Федерального закона от 24.11.1996 N 132-ФЗ "Об основах туристской
деятельности в Российской Федерации", просьба в срок до "___"_______ ____
г. выплатить страховую сумму по Договору страхования в размере __________
(______________ ______) рублей в следующем порядке:
______________ __________________.
Приложения:
1. Туристская путевка от "__"_________ _____ г.
2. Страховой полис N ________________.
3. Паспорт гражданина Российской Федерации (копия).
4. Общегражданский заграничный паспорт (копия).
5. Справка о страховом случае.
6. Документы, подтверждающие последствия страхового случая.
7. Документы, подтверждающие обращение за медицинской помощью, расходы.
8. ______________ ______ _____________.
"___"__________ ____ г.
___________ /____________
(подпись) (Ф.И.О.)
------------------------------------------------------------------
