Приложение N __
к Агентскому договору
на распространение страховых услуг
от "___"________ ____ г. N ____
Отчет агента
за _______________ месяц _________ г.
о распространенных страховых услугах
г. __________
"___"________ ____ г.
______________ ________________, именуем___ в дальнейшем "Агент" <1>, в
(наименование или Ф.И.О.)
лице ____________________, действующ__ на основании ______________ ________
(должность, Ф.И.О.) (устава, положения,
______________ ____________________ ____________________ _________,
доверенности, свидетельства о государственной регистрации в качестве
индивидуального предпринимателя или паспорта)
во исполнение Агентского договора на распространение страховых услуг от
"___"__________ ____ г. N _________ (далее - "Договор") составил настоящий
Отчет о следующем:
1. Агент в период с "____"_______ _____ г. по "____"________ _____ г. по поручению Принципала от имени и за счет Принципала распространил страховые услуги среди следующих лиц:
N п/п
Ф.И.О. или наименование, ИНН, адрес застрахованных лиц
Вид, срок страхования
Страховая сумма
Страховая премия (ежемесячно, ежеквартально, ежегодно)
Реквизиты договора, полиса
Особые условия
Примечания
Физические лица
Юридические лица
Итого:
Х
Х
Средняя: _______
Х
2. Распространенные страховые услуги соответствуют условиям, согласованным Сторонами при заключении Договора.
3. Агент гарантирует отсутствие договорных и иных отношений с иными лицами, которые могли бы оказать влияние на исполнение им условий Договора, также Агент гарантирует свою независимость и объективность в ходе исполнения Договора.
4. Денежные средства, полученные от клиентов при заключении договоров, перечислены на расчетный счет Принципала в порядке и сроки, предусмотренные пп. 3.1.9 Договора.
5. Вознаграждение Агента составило ______________ _______ (___________________) рублей.
6. При исполнении поручения Агент за счет Принципала произвел следующие
расходы: ______________ _____________, подтверждаемые ____________________.
(доказательства расходов)
7. При исполнении поручения Агент руководствовался следующими указаниями Принципала: ______________ _______________.
8. Агент сообщил Принципалу по его требованию все сведения о ходе исполнения поручения, в том числе ____________________.
9. Настоящий Отчет составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному экземпляру для каждой Стороны.
10. В случае отсутствия обоснованных возражений по Отчету со стороны Принципала в течение ___ дней с момента его получения Отчет считается принятым <2>.
11. Приложения:
- книга продаж услуг клиентам в отчетном месяце;
- оригиналы заключенных договоров;
- документы, подтверждающие расходы Агента.
Отчет сдал:
Агент ________________ /___________________ /
(подпись) (Ф.И.О.)
(м.п.)
Отчет принял:
"___"________ ____ г.
Принципал ____________ /___________________ /
(подпись) (Ф.И.О.)
(м.п.)
--------------------------------
Информация для сведения:
<1> В соответствии с абз. 1 п. 5 ст. 8 Закона Российской Федерации от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" страховыми агентами являются физические лица, в том числе физические лица, зарегистрированные в установленном законодательством Российской Федерации порядке в качестве индивидуальных предпринимателей, или юридические лица, осуществляющие деятельность на основании гражданско-правового договора от имени и за счет страховщика в соответствии с предоставленными им полномочиями.
<2> В соответствии с п. 3 ст. 1008 Гражданского кодекса Российской Федерации принципал, имеющий возражения по отчету агента, должен сообщить о них агенту в течение тридцати дней со дня получения отчета, если соглашением сторон не установлен иной срок. В противном случае отчет считается принятым принципалом.
------------------------------------------------------------------
