Приложение N ___
к Договору об оказании медицинских услуг
от "___"________ ____ г. N ___
Отчет
о ходе оказания пациенту медицинских услуг
за период ______________ ___________
г. ______________ "__"__________ ____ г.
______________ ____________________ ________, именуем__ в дальнейшем
(наименование медицинской организации)
"Исполнитель", в лице ______________ ____________________ ___________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании ______________ ____________________ _________,
(документ, подтверждающий полномочия)
сертификата от "___"_________ ____ г. N ____ и лицензии от "___"_________
____ г. N ___, выданной ______________ ____________________ __________,
(наименование органа, выдавшего документ)
оформил настоящий отчет о нижеследующем:
1. Диагноз ____________ Пациенту был поставлен ______________ ________.
(наименование
медицинской организации)
2. Пациент выбрал следующий вариант оказания ему медицинских услуг
(лечения): ______________ ____________________ ___________________.
(вид медицинских услуг, исход, все возможные негативные
последствия, противопоказания к применению)
3. В период с ________________ по _______________ Исполнитель оказывал
в соответствии с Договором от "___"________ ____ г. N _____ Пациенту
______________ ____________________ _____________________ следующие
(Ф.И.О. пациента, дата рождения)
медицинские услуги:
Дата проведенного исследования, лечебного мероприятия
Наименование проведенного исследования, лечебного мероприятия
Должность и Ф.И.О. специалиста, проводившего исследование, лечебное мероприятие
Рекомендации по результатам проведенных исследований, лечебных мероприятий
Положительная или отрицательная динамика объективных медицинских показаний
4. Услуги были оказаны Исполнителем по месту его нахождения по адресу:
______________ __________ в соответствии с Правилами от "___"______ ____ г.
5. Вместе с отчетом Пациенту представлены материалы и заключения о ходе
оказания услуг в печатном виде:
5.1. Материалы ______________ ________________.
5.2. Заключения ______________ _______________.
5.3. Копии медицинских документов, выписки из медицинских документов,
отражающие состояние здоровья Пациента после получения медицинских услуг.
6. По просьбе Пациента даны разъяснения о ходе оказания услуг ему и
заинтересованным лицам - ______________ ______ _________________.
7. Исполнителем оказаны Пациенту дополнительные услуги:
Дата проведенного исследования, лечебного мероприятия
Наименование проведенного исследования, лечебного мероприятия
Должность и Ф.И.О. специалиста, проводившего исследование, лечебное мероприятие
Рекомендации по результатам проведенных исследований, лечебных мероприятий
Положительная или отрицательная динамика объективных медицинских показаний
Отчет получил:
Исполнитель: Пациент:
______________ /______________ ______________ /______________
(Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.) (подпись)
М.П.
------------------------------------------------------------------
