Приложение N 2
к Договору об оказании услуг,
связанных с установлением и подтверждением
прав финансовой организации
на ценные бумаги
N ____ от __________
Анкета
Цветная или черно-белая фотография
1
Фамилия, Имя, Отчество
______________ ____________________ _____________________
______________ ____________________ ____________________ _________________
(если ранее Вы имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, а также дату и причину изменения)
2
Дата рождения
число
месяц
год
Пол
мужской
женский
3
Место рождения
(населенный пункт, район, область, край, республика, страна)
4
Гражданство
Иное гражданство
(при наличии)
5
Место регистрации
(при наличии временной регистрации указать адрес) <*>
индекс
адрес (населенный пункт: республика, край, область, район, город, деревня, село; улица, дом, корпус, квартира)
индекс
<*> адрес временной регистрации (населенный пункт: республика, край, область, район, город, деревня, село; улица, дом, корпус, квартира)
6
Место проживания
индекс
адрес (населенный пункт: республика, край, область, район, город, деревня, село; улица, дом, корпус, квартира)
7
Контакты
домашний телефон
мобильный телефон
электронная почта
8
Паспорт или документ, его заменяющий
серия, номер
кем выдан
дата выдачи
код подразделения
9
ИНН
10
Сведения о судимостях
- да
- погашена
- не погашена
- нет
______________ ________________
______________ ________________
(указать норму уголовного законодательства и год)
11
Семейное положение: (состою в зарегистрированном браке, вдовец (вдова), разведен(-а), не состою в браке)
12
Члены Вашей семьи (в том числе близкие родственники)
(муж, жена, отец, мать, братья и сестры (в том числе полнородные и неполнородные), дети), если изменяли Ф.И.О., то укажите их прежние Ф.И.О.). В данной таблице необходимо указать также информацию о близких родственниках, с которыми Вы сейчас не поддерживаете отношения, а также о бывших и умерших членах семьи
степень родства
фамилия, имя, отчество
число, месяц, год и место рождения
место работы/учебы, должность
адрес места регистрации
13
Имеете ли Вы иных родственников, работающих в государственной корпорации "Агентство по страхованию вкладов", кредитных организациях, НПФ, страховых и иных финансовых организациях?
- да
- нет
Ф.И.О.
степень родства
подразделение/банк, должность
14
Образование
наименование учебного заведения
место нахождения учебного заведения
дата поступления
дата окончания
квалификация по диплому
Специальность по диплому
15
Выполняемая работа с начала трудовой деятельности
При заполнении данного пункта указываются все виды трудовой деятельности, включая работу по совместительству, по договору возмездного оказания услуг (в скобках делается соответствующая отметка), предпринимательскую деятельность и т.п. Наименование учреждений, организаций, предприятий и их адреса приводятся так, как они назывались в то время, когда Вы там работали
месяц и год
должность, наименование и место нахождения организации
основные функции (характер выполняемой работы)
приема
увольнения
16
Работаете ли Вы по совместительству в других организациях в настоящее время?
(если да, укажите наименование и ИНН организации, занимаемую должность)
- да
- нет
17
Дополнительные сведения, которые Вы считаете нужным сообщить о себе
Заверяю, что мои ответы на вопросы настоящей анкеты являются достоверными.
"__" ___________ 20__ г.
дата заполнения
______________ ________
личная подпись
______________ ________
расшифровка подписи
Я, ______________ ____________________ _______________________, даю согласие государственной корпорации "Агентство по страхованию вкладов", юридический адрес: 109240, г. Москва, ул. Высоцкого, д. 4, финансовой организации ______________ ______ ________________ (наименование), юридический адрес: ______________ ____________________ ____________, на обработку персональных данных, указанных в настоящей анкете (с целью проверки достоверности данных, проверки на наличие дисквалификации).
_________________
согласен
___________ 20__ г.
дата согласия
_________________
личная подпись
_________________
расшифровка подписи
------------------------------------------------------------------
