Приложение N _____
к Договору об оказании услуг
по отлову безнадзорных животных
от "___"_________ ___ г. N _____
АКТ N _______
выбытия безнадзорного животного
г. ________________
"___"___________ ____ г.
______________ _______, именуем__ в дальнейшем "Исполнитель", в лице ______________ _______, действующего на основании ______________ _______, в соответствии с Договором об оказании услуг по отлову безнадзорных животных от "___"___________ ____ г. N _______ (далее - "Договор") составил настоящий Акт о нижеследующем:
1. На основании заказа-наряда Заказчика от "___"_________ ____ г. N _____ Исполнитель в лице Ловца ______________ ________ (автомобиль: марка _____________ гос. N _________) на территории ____________________ произвел отлов безнадзорного животного.
Категория животного: собака, щенок, кошка, котенок (нужное подчеркнуть).
Идентификационная метка (способ и место нанесения):
______________ ____________________ ___________________.
Государственный регистрационный номер ГСИЦ: ___________________.
Пол: кобель, сука, кот, кошка (нужное подчеркнуть).
Порода: ______________ ____________________ ____________.
Окрас: ______________ ____________________ ____________.
Шерсть: ______________ ____________________ ____________.
Уши: ______________ ____________________ ______________.
Хвост: ______________ ____________________ ____________.
Размер: ______________ ____________________ ____________.
Возраст: ______________ ____________________ ____________.
Особые приметы: ______________ ____________________ ________.
Цель отлова: ______________ ____________________ __________.
2. Сведения о стерилизации, передержке животного: ______________ _____________.
3. Осуществлена передача животного _______________ (опекунам/в приют/организации/частному лицу):
3.1. Для юридических лиц:
наименование: ______________ ____________________ __________;
адрес: ______________ _____________, телефон: _________________;
руководитель: ______________ ____________________ __________;
3.2. Для физических лиц:
Ф.И.О. ______________ ____________________ ____________;
адрес: ______________ _________, телефон: ______________ ______;
паспортные данные: ______________ __________________________;
адрес, по которому будет проживать животное: __________________.
4. Настоящий Акт составлен в _____ экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для - ______________ _________________.
Исполнитель:
_______________ /_________________ /
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
------------------------------------------------------------------
