Приложение N 5
к Агентскому договору
на распространение карт "______"
от "___"_______ ____ г. N ______
УВЕДОМЛЕНИЕ ОБ УТЕРЕ КАРТ,
переданных в соответствии с Агентским договором
на распространение карт "______"
N _______ от "___"_________ ____ г.
г. ______________ "___"_________ ____ г.
______________ _________________________ (далее - "Агент"),
(полное фирменное наименование Агента)
в лице ______________ _________________, действующего на основании
(Ф.И.О. представителя)
доверенности N __________ от "___"____________ ____ г., уведомляет
Принципала о факте утраты Карт, переданных по Агентскому договору
на распространение карт "__________" N ____ от "__"_______ ____ г.
"___"___________ ____ г. Агентом были утеряны следующие Карты:
Наименование Карты
Номинал, мин.
Серийный номер
Карты были утеряны по следующей причине: ______________ ______
Руководитель:
___________ /__________________ /
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер: ____________ /________________ /
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Принципал: Агент:
__________ /_____________ __________ /_____________
(подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П. М.П.
------------------------------------------------------------------
