В ______________ ______ _______________
(наименование страховщика)
адрес: ______________ _________________,
телефон: ___________, факс: ___________,
адрес электронной почты: _______________
от ______________ ______ ______________
(Ф.И.О. застрахованного лица)
адрес: ______________ _________________,
телефон: ___________, факс: ___________,
адрес электронной почты: _______________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о страховой выплате
по договору обязательного страхования
гражданской ответственности
перевозчика перед пассажиром воздушного судна
Я, ______________ ____________________ _______________________, являясь Застрахованным лицом по договору обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика перед пассажиром воздушного судна, прошу произвести страховую выплату в связи с наступлением предусмотренного в Договоре страхования (полисе) страхового случая:
Страховые случаи
Смерть Застрахованного лица.
Причинение вреда здоровью Застрахованного лица в результате несчастного случая, повлекшее назначение инвалидности 1 группы.
Причинение вреда здоровью Застрахованного лица в результате несчастного случая, повлекшее назначение инвалидности 2 группы.
Утрата, недостача или повреждение (порча) багажа.
Сведения о Застрахованном лице (Заявителе):
Ф.И.О. ______________ ____________________ _______________________.
(полностью)
Дата рождения: ______. Паспортные данные: серия ______________ _________,
выдан ______________ _________ когда ______________ ___________________.
Дом. адрес: ______________ ____________________ ________________.
Место работы, должность, телефон: ______________ ______ ________________
______________ ____________________ ____________________ _______.
Дата и время, когда произошел несчастный случай: "___"__________ _____ г. ______ч. ____мин.
Место, где произошел несчастный случай ______________ __________________.
Описание и причины несчастного случая (заполняется в произвольной форме, но необходимо отразить: последовательность событий, характер травмы, степень ее тяжести, диагноз и меры, принятые по оказанию первой помощи): ______________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ _______.
Свидетели несчастного случая (с указанием Ф.И.О., адреса, тел.): ______________ ____________________ ____________________ __________.
Название и адрес медицинского учреждения (травматологический пункт, больница), где оказывалась медицинская помощь: ______________ ____________________ ____________________ ____________________ _____________.
Амбулаторное (стационарное) лечение: с "___"______________ _______ г. по "___"____________ ______ г.
Ранее страховые выплаты _______ получал (да, нет).
Застрахованы ли Вы в других страховых компаниях (если да - указать название страховой компании, вид страхования и страховую сумму): ______________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ _____________.
Документы, подтверждающие наступление страхового случая:
1. ______________ _________________
2. ______________ _________________
3. ______________ _________________
4. ______________ _________________
Идентификационный номер ----T---T---T---T---T---T---T---T---T---¬
налогоплательщика (ИНН) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---+---+---+---+---+---+---+---+----
----------------------------------------¬
Банк ¦ ¦
L----------------------------------------
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Расчетный счет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Корреспондентский счет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
----T---T---T---T---T---T---T---T---¬
Банковский идентификационный код ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---+---+---+---+---+---+---+----
------------------------------------------¬
ОСБ ¦ ¦
L------------------------------------------
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
N счета Заявителя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Я принимаю на себя ответственность за полноту и правдивость сведений, изложенных выше, и даю разрешение на сбор любой информации касательно обстоятельств данного страхового случая.
"___"____________ ______ г.
_______________ /__________________ /
(подпись) (Ф.И.О.)
------------------------------------------------------------------
