Приложение N ___
к Договору о предоставлении социальных услуг
от "___"________ ____ г. N ___
Индивидуальная программа
социальных услуг
г. __________ "___"________ ____ г.
______________ _________, именуем__ в дальнейшем "Получатель соцуслуг",
(Ф.И.О., паспортные данные)
с одной стороны, и ______________ _________________, именуем__ в дальнейшем
(наименование или Ф.И.О.)
"Поставщик соцуслуг" или "Исполнитель", в лице ______________ ____________,
(должность, Ф.И.О. уполномоченного
представителя)
действующего на основании ______________ _______________, с другой стороны,
(документ, подтверждающий полномочия)
во исполнение Договора о предоставлении социальных услуг от "___"__________
_______ г. N ______ оформили Индивидуальную программу предоставления
социальных услуг:
N
Форма социального обслуживания
Виды, наименования социальных услуг, их содержание
Условия оказания услуг
Период оказания
Единица измерения
с
по
1
2
3
4
5
6
7
Требующееся для оказания услуг материальное обеспечение
Условия оказания услуг
Количество (объем) соцуслуг
Цена (тариф) за единицу измерения, рублей
Стоимость услуг, рублей, в том числе НДС (___)
8
9
10
11
12
Итого
Х
Х
2. При согласовании настоящей Индивидуальной программы Получателю
соцуслуг сообщены:
порядок и сроки пересмотра Индивидуальной программы с учетом
результатов реализованной Индивидуальной программы ______________ ________;
(подпись Получателя соцуслуг)
порядок изменения Индивидуальной программы и внесения изменений
в настоящий Договор в случае смены места жительства Получателя соцуслуг
______________ ___________________.
(подпись Получателя соцуслуг)
Подписи Сторон:
От имени Получателя соцуслуг: От имени Поставщика соцуслуг:
_________________ (___________) ________________ (___________)
М.П.
------------------------------------------------------------------
