Договор
об оплате медицинской помощи застрахованному лицу
г. __________ "___"________ ____ г.
______________ ____________________ ________, именуем__ в дальнейшем
(наименование территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации)
"Страховщик", в лице ______________ ____________________ ____________,
(наименование должности руководителя (заместителя
руководителя), Ф.И.О.)
действующ__ на основании ______________ _______________, с одной стороны, и
(документ, подтверждающий
полномочия)
______________ ______ _______________, именуем__ в дальнейшем "Медицинская
(наименование медицинской организации)
организация", в лице ______________ _____________, действующ__ на основании
(должность, Ф.И.О.)
______________ _________________________, с другой стороны, на основании
(документ, подтверждающий полномочия)
Извещения ______________ ______ _____________ от "__"________ ____ г. N ___
(наименование организации)
о тяжелом несчастном случае, произошедшем с застрахованным лицом
______________ ____________________ ____________________ _________,
(Ф.И.О., дата рождения, адрес, паспортные данные)
Акта о расследовании тяжелого несчастного случая от "___"________ ____ г.
N ___, Решения ______________ ____________________ ________________
(наименование территориального органа Фонда социального
страхования Российской Федерации)
от "___"______ ____ г. N ___ об оплате медицинской помощи застрахованному
лицу, Медицинского заключения от "___"________ ____ г. N ___, выданного
______________ ____________________ ________, руководствуясь Федеральным
(наименование медицинской организации)
законом от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от
несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний",
Положением о Фонде социального страхования Российской Федерации,
утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации
от 12.02.1994 N 101, п. п. 6, 17 Положения об оплате дополнительных
расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию
застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных
случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденного
Постановлением Правительства Российской Федерации от 15.05.2006 N 286,
заключили настоящий Договор о нижеследующем:
1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
1.1. Предметом настоящего Договора является оплата расходов на
медицинскую помощь застрахованного лица ______________ _______ в результате
(Ф.И.О., дата рождения)
несчастного случая на производстве (или: профессионального заболевания),
произошедшего "___"_______ ____ г., согласно Извещению
______________ ______ ________________ от "___"________ ____ г. N ___ о
(наименование организации)
тяжелом несчастном случае, произошедшем с застрахованным лицом
______________ ____________________ ____________, Акту о расследовании
(Ф.И.О., дата рождения, адрес, паспортные данные)
тяжелого несчастного случая от "___"________ ____ г. N ___, Решению
______________ ____________________ ____________________ __________
(наименование территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
от "___"________ ____ г. N ___ об оплате медицинской помощи застрахованному
лицу и Медицинскому заключению от "___"________ ____ г. N ____, выданному
______________ ______ _______________.
(наименование медицинской организации)
1.2. Оплате подлежат расходы на медицинскую помощь Застрахованному лицу при ее оказании в следующих условиях (указать необходимое):
- амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника;
- в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
- стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).
2. ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
2.1. Страховщик обязан:
2.1.1. Осуществлять оплату медицинской помощи Застрахованному лицу, осуществленной Медицинской организацией, в соответствии с Перечнем работ, услуг по медицинской помощи Застрахованному лицу (Приложение N 1), в том числе в случае привлечения Медицинской организацией специалистов из иных медицинских организаций для оказания Застрахованному лицу специализированной медицинской помощи при наличии медицинских показаний, определенных врачебной комиссией Медицинской организации, а также до перевода Застрахованного лица в другую медицинскую организацию.
2.2. Медицинская организация обязана:
2.2.1. Осуществлять медицинскую помощь Застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности в соответствии с заключением врачебной комиссии Медицинской организации согласно Перечню работ и услуг по оказанию медицинской помощи Застрахованному лицу (Приложение N 1).
2.2.2. При необходимости по согласованию со Страховщиком привлекать специалистов из других лечебных учреждений для осуществления медицинской помощи Застрахованному лицу, при невозможности оказания Застрахованному лицу медицинских услуг соответствующего вида, объема или стандарта предпринять необходимые меры по переводу Застрахованного лица в иную медицинскую организацию, а в экстренных случаях информировать Страховщика об указанных обстоятельствах в течение суток.
2.2.3. Информировать Застрахованное лицо о бесплатной для него медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего Договора.
2.2.4. Осуществлять работы и услуги в объеме, предусмотренном настоящим Договором.
2.2.5. Предоставлять по письменному запросу Страховщика интересующую его информацию о выполняемых (оказываемых) в рамках исполнения настоящего Договора работ (услуг) в течение пяти календарных дней с даты получения запроса, а также обеспечивать представителю Страховщика возможность свободного ознакомления с документацией, связанной с исполнением настоящего Договора, для проверки соответствия выставленного счета первичной медицинской документации.
2.2.6. Производить расчет стоимости предоставленной Застрахованному лицу медицинской помощи согласно Перечню работ, услуг по оказанию медицинской помощи Застрахованному лицу (Приложение N 1) в соответствии с Прейскурантом медицинских услуг (Приложение N 2).
2.2.7. На день окончания медицинской помощи Застрахованному лицу оформить Акт выполненных работ и оказанных услуг (Приложение N 3) с указанием в нем окончательной стоимости медицинской помощи по ценам, установленным в Прейскуранте медицинских услуг (Приложение N 2).
2.2.8. Предоставлять Страховщику:
- План медицинской помощи Застрахованному лицу;
- платежные документы на возмещение расходов Медицинской организации за медицинскую помощь Застрахованному лицу (счет, счет-фактура), Акт выполненных работ и оказанных услуг (Приложение N 3).
2.2.9. Вести отдельный учет медицинских услуг, оказываемых Застрахованному лицу за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
3. ПРАВА СТОРОН
3.1. Страховщик имеет право:
3.1.1. Участвовать в принятии решений врачебной комиссии Медицинской организации:
- по определению объема медицинской помощи Застрахованному лицу, в том числе Перечня работ, услуг по оказанию медицинской помощи Застрахованному лица (Приложение N 1), который является неотъемлемой частью настоящего Договора;
- переводу Застрахованного лица в другую медицинскую организацию, привлечению Медицинской организацией специалистов из иных медицинских организаций для оказания Застрахованному лицу специализированной медицинской помощи;
- направлению Застрахованного лица на медико-социальную экспертизу при завершении медицинской помощи.
3.1.2. Осуществлять контроль за целевым использованием средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на оплату медицинской помощи Застрахованному лицу, в том числе проверять достоверность (соответствие первичной медицинской документации) предъявленных к оплате счетов, сведений о застрахованных лицах, получивших соответствующую медицинскую помощь, его сроках и объемах.
3.1.3. Отказывать в оплате работ и услуг, оказанных Медицинской организацией Застрахованному лицу, в случае необоснованного завышения стоимости медицинской помощи над стоимостью, предусмотренной калькуляцией, рассчитанной исходя из Прейскуранта медицинских услуг, определенных Медицинской организацией, исходя из нормативов финансовых затрат, используемых при формировании расходов на оказание гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий, согласованного Сторонами, являющегося неотъемлемой частью настоящего Договора (Прейскурант медицинских услуг (Приложение N 2)), на сумму превышения.
3.2. Медицинская организация имеет право:
3.2.1. Запрашивать у Страховщика в рамках исполнения настоящего Договора необходимую информацию.
3.2.2. Требовать оплаты работ и услуг, оказанных Застрахованному лицу, согласно Перечню работ, услуг по медицинской помощи Застрахованному лицу (Приложение N 1) и в пределах их стоимости, предусмотренной Прейскурантом медицинских услуг (Приложение N 2).
3.2.3. Уточнять по согласованию со Страховщиком Перечень работ и услуг по оказанию медицинской помощи Застрахованному лицу (Приложение N 1) с учетом изменений в его состоянии здоровья.
4. СТОИМОСТЬ УСЛУГ И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ ПО ДОГОВОРУ
4.1. Стоимость медицинской помощи Застрахованному лицу устанавливается Медицинской организацией по согласованию со Страховщиком на основании Перечня работ и услуг по оказанию медицинской помощи Застрахованному лицу (Приложение N 1) и указывается в калькуляции. Расчет стоимости медицинской помощи производится по всем статьям финансирования (полная стоимость).
4.2. Страховщик оплачивает оказанные медицинские услуги Застрахованному лицу, в соответствии с представленными Медицинской организацией Актом выполненных работ и оказанных услуг (Приложение N 3), счетом и счетом-фактурой, составленными на основе Перечня работ и услуг по оказанию медицинской помощи Застрахованному лицу (Приложение N 1), указанного в пп. 2.2.1 настоящего Договора.
4.3. В случаях, предусмотренных пп. 3.1.3 настоящего Договора, Стороны осуществляют сверку расчетов по настоящему Договору с подписанием акта сверки.
4.4. По согласованию Сторон возможна предоплата оказываемых Застрахованному лицу медицинских услуг, но не более _____________ от общей стоимости медицинских услуг по настоящему Договору. Окончательный расчет производится между Страховщиком и Медицинской организацией в течение ___________ на основании Акта выполненных работ и оказанных услуг (Приложение N 3) с зачетом предоплаты либо оставшейся части предоплаты.
4.5. При несоблюдении требований пп. 2.2.1, 2.2.3, 2.2.6 настоящего Договора оказанные Медицинской организацией работы, услуги Страховщиком не оплачиваются.
4.6. Платежи по настоящему Договору осуществляются в рублях по безналичному расчету путем перечисления с расчетного счета одной Стороны на расчетный счет другой Стороны.
5. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА
5.1. Настоящий Договор вступает в силу с момента его подписания Сторонами и действует до полного исполнения Сторонами обязательств по настоящему Договору.
5.2. Досрочное расторжение настоящего Договора может иметь место по соглашению Сторон либо в одностороннем порядке в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения своих обязательств по настоящему Договору одной из Сторон с обязательным уведомлением другой Стороны не менее чем за ___ дней до предполагаемой даты расторжения Договора.
5.3. При прекращении и при досрочном расторжении настоящего Договора Стороны составляют акт сверки расчетов.
6. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
6.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему Договору Стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
6.2. В случае причинения вреда здоровью или жизни Застрахованного лица Медицинская организация возмещает ему или лицам, имеющим право на возмещение вреда в случае смерти Застрахованного лица, причиненный ущерб в объеме и порядке, которые установлены законодательством Российской Федерации.
6.3. В случае несоответствия объема оказанной медицинской помощи (по результатам экспертного заключения или согласно Акту выполненных работ и оказанных услуг (Приложение N 3)) Страховщик вправе уменьшить сумму платежа на разницу стоимости фактически оказанной медицинской помощи, обозначенной в отчетных документах.
6.4. В случае выявления по результатам контрольно-ревизионных мероприятий факта ненадлежащего исполнения и (или) неисполнения Медицинской организацией условий настоящего Договора, в том числе при недостоверности представленных документов, Медицинская организация обязана не позднее одного месяца с даты получения уведомления Страховщика возвратить соответствующие денежные средства. При нарушении данного срока Страховщик вправе взыскать указанные средства в судебном порядке.
7. ПОРЯДОК РАЗРЕШЕНИЯ СПОРОВ
7.1. Все споры и разногласия по настоящему Договору решаются путем переговоров, а при недостижении согласия - в судебном порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
8. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
8.1. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из Сторон.
8.2. По вопросам, не предусмотренным настоящим Договором, Стороны руководствуются действующим законодательством Российской Федерации.
8.3. Все изменения и дополнения к настоящему Договору оформляются письменно в виде дополнительных соглашений, подписанных полномочными представителями Сторон, считаются неотъемлемой частью настоящего Договора.
8.4. Приложения, являющиеся неотъемлемой частью настоящего Договора:
8.4.1. Перечень работ и услуг по оказанию медицинской помощи Застрахованному лицу (Приложение N 1).
8.4.2. Прейскурант медицинских услуг (Приложение N 2).
8.4.3. Акт выполненных работ и оказанных услуг (Приложение N 3).
9. АДРЕСА И ПЛАТЕЖНЫЕ РЕКВИЗИТЫ СТОРОН
Страховщик: Медицинская организация:
______________ ______ ______________ ______________ ______ _____________
(наименование территориального органа (наименование медицинской
Фонда социального страхования организации)
Российской Федерации)
Юридический/почтовый адрес: _________ Юридический/почтовый адрес: _______
______________ ______ ______________ ______________ ______ _____________
ИНН/КПП ______________ ______________ ИНН/КПП ______________ ____________
ОГРН ______________ _________________ ОГРН ______________ _______________
Телефон: __________ Факс: ___________ Телефон: ___________ Факс: ________
Адрес электронной почты: ____________ Адрес электронной почты: __________
Банковские реквизиты: _______________ Банковские реквизиты: _____________
______________ ______ ______________ ______________ ______ _____________
ПОДПИСИ СТОРОН:
Страховщик: Медицинская организация:
______________ ______ _____________ ______________ ______ _____________
(наименование должности руководителя (наименование должности руководителя
(заместителя руководителя)) (заместителя руководителя))
______________ /______________ ______________ /______________
(Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.) (подпись)
М.П. М.П.
------------------------------------------------------------------
