СВЕДЕНИЯ
О ПАРТИИ ТОВАРА
г. ________________ "___"__________ ____ г.
Основание страхования: Страховой полис (договор) N ______________ от
"__"____ __ г.
Страхователь: ______________ ____________________ ____________.
N п/п в договоре
Характеристика товара
Количество
Страховая стоимость
Страховой случай
Страховая сумма
Выгодоприобретатель: ______________ ____________________ __________
______________ ____________________ ____________________ _________.
(наименование, адрес, платежные реквизиты)
______________ ______ ________________ N ________ от ________________.
(указать правоустанавливающий документ)
Место назначения: ______________ ____________________ ___________.
Условия перевозки: ______________ ____________________ ___________
______________ ____________________ ____________________ __________
______________ ____________________ ____________________ _________.
Сроки: ______________ ____________________ ___________________.
Иные условия: ______________ ____________________ ____________.
Страховая премия: ______________ ____________________ ____________
(цифрами и прописью)
Страхователь: ______________ _______________ /______________ ________ /
(подпись) (Ф.И.О.)
Страховщик: ______________ _________________ /______________ ________ /
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
------------------------------------------------------------------
