______________ ____________________ _________
(Ф.И.О. или наименование страхователя)
адрес: ______________ ______ _____________
от ______________ ______ _________________
(наименование страховщика)
адрес: ______________ ______ _____________,
телефон: _____________, факс: ____________,
адрес электронной почты: __________________
Расчет
страховой премии по договору обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев транспортных средств
В связи с заявлением от "__"__________ 20__ г. N ___ страхователя ______________ ______ _____________ (полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица), _________________ (дата рождения физического лица), __________________ (ИНН юридического лица), ______________ __________ (Лист записи Единого государственного реестра юридических лиц <1> от "___"________ ____ г. N ___ либо документ, удостоверяющий личность физического лица: __________ (серия) __________ (номер), адрес: _________ (индекс), ______________ ______________ (государство, республика, край, область), ________________ (район), _________________ (населенный пункт), _______________ (улица), ______ (дом), _______ (корпус), ______ (квартира), телефон ______________ ___________, и в соответствии с абз. 5 п. 2.1 Правил обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, утвержденных Положением Банка России от 19.09.2014 N 431-П (далее - Правила ОСАГО), Указанием Банка России от 04.12.2018 N 5000-У "О предельных размерах базовых ставок страховых тарифов (их минимальных и максимальных значений, выраженных в рублях), коэффициентах страховых тарифов, требованиях к структуре страховых тарифов, а также порядке их применения страховщиками при определении страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств" ____________________ (далее - страховщик) предоставляет страхователю письменный расчет страховой премии, подлежащей уплате на основании сообщенных страхователем следующих данных:
1. Транспортное средство
Собственник - ______________ ______ _____________ (полное наименование юридического лица) ______________ ______ _____________ (фамилия, имя, отчество физического лица)), ______________ ______ (дата рождения физического лица), ___________________ (ИНН юридического лица), ______________ ________ (Лист записи Единого государственного реестра юридических лиц <1> от "___"________ ____ г. N ___ либо документ, удостоверяющий личность физического лица: __________ (серия) __________ (номер), адрес: __________ (индекс), ______________ ___________ (государство, республика, край, область), ________ (район), ____________________ (населенный пункт), _____________ (улица), _______ (дом), _______ (корпус), _______ (квартира).
Марка, модель, категория транспортного средства: ______________ ____________.
Идентификационный номер транспортного средства: ______________ ____________.
Год изготовления транспортного средства: ______________ ______________.
Мощность двигателя транспортного средства: _________________ (кВт), _______________ (л. с.).
Разрешенная максимальная масса, кг: ___________________ (для грузовых транспортных средств).
Количество пассажирских мест: ____________________ (для автобусов, троллейбусов и трамваев).
Шасси (рама) N _____________. Кузов (прицеп) N _______________.
Документ о регистрации транспортного средства: ______________ _________ (паспорт транспортного средства <2>, свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт самоходной машины или аналогичный документ) _________ (серия) __________________ (номер), _________________ (дата выдачи).
Государственный регистрационный знак: ______________ _______________.
Диагностическая карта, свидетельствующая о прохождении технического осмотра: ___________ (номер), ______________ ____________ (дата очередного технического осмотра).
--¬ --¬
Транспортное средство может быть использовано с прицепом: ¦ ¦ да, ¦ ¦ нет.
L-- L--
Цель использования транспортного средства (отметить нужное):
личная,
учебная езда,
такси,
перевозка опасных и легковоспламеняющихся грузов,
прокат/краткосрочная аренда,
регулярные пассажирские перевозки/перевозки пассажиров по заказам,
дорожные и специальные транспортные средства,
экстренные и коммунальные службы,
прочее
2. К управлению транспортным средством допущены:
любые водители (без ограничений)
только следующие водители
N п/п
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Водительское удостоверение (серия, номер)
Стаж управления транспортным средством соответствующей категории, полных лет
3. Транспортное средство будет использоваться
с _______________ 20__ г. по ______________ 20__ г.
с _______________ 20__ г. по ______________ 20__ г.
с _______________ 20__ г. по ______________ 20__ г.
Предыдущий договор обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств в отношении указанного транспортного средства ________________ (серия) _________________ (номер), страховщик ______________ __________ (наименование страховщика).
Страховая премия по состоянию на "__"____ 20__ г.
Базовая ставка
Коэффициент
Итого
территории преимущественного использования транспортного средства
наличия или отсутствия страховых выплат
возраста и стажа водителей
сезонного использования транспортного средства
краткосрочного страхования
мощности двигателя легкового автомобиля
применяемый при использовании транспортного средства с прицепом
применяемый при грубых нарушениях условий страхования
ТБ
КТ
КБМ
КВС
КС
КП
КМ
КПР
КН
Значение КБМ определено на основании запроса в единую информационную
систему по обязательному страхованию: ________ (номер) ____________ (дата).
Страховщик/представитель страховщика: _________ (______________ ______)
(подпись) (Ф.И.О.)
--------------------------------
Информация для сведения:
<1> Факт внесения записи в реестр для лиц, зарегистрированных до 01.01.2017, подтверждается Свидетельством о государственной регистрации юридического лица или индивидуального предпринимателя (Приказ ФНС России от 13.11.2012 N ММВ-7-6/843@), после 01.01.2017 - Листом записи Единого государственного реестра юридических лиц или индивидуальных предпринимателей (Приказ ФНС России от 12.09.2016 N ММВ-7-14/481@).
<2> В соответствии с пп. а п. 2 Решения Коллегии Евразийской экономической комиссии от 22.09.2015 N 122 "Об утверждении Порядка функционирования систем электронных паспортов транспортных средств (электронных паспортов шасси транспортных средств) и электронных паспортов самоходных машин и других видов техники" оформление паспортов транспортных средств (паспортов шасси транспортных средств) по форме и в соответствии с правилами, которые установлены законодательством Российской Федерации, допускается до 1 ноября 2019 г.
------------------------------------------------------------------
