Приложение N ___
к Договору страхования имущества
от "___"_________ ____ г. N ___.
Страховой акт N _____
г. __________________ "___"__________ ____ г.
Настоящий акт составлен "___"_________ ____ г. ______________ _________
(Ф.И.О., должность лица
______________ _____________ страховой организации ______________ _________
составившего страховой акт)
при участии ______________ ____________________ ___________________
(Ф.И.О. или наименование организации страхователя
(или: выгодоприобретателя))
(вариант: и ______________ ____________________ __________________)
(Ф.И.О. приглашенных лиц, присутствовавших при осмотре
поврежденного имущества)
на основании заявления страхователя ______________ ______ ________________
от "___"__________ ____ г. в связи с причинением ущерба застрахованному
имуществу "___"_________ ____ г. в результате ______________ ______________
______________ ____________________ ____________________ _________,
(указать дату, время, место наступления события,
по какому риску, обстоятельства происшествия)
что подтверждается ______________ ____________________ ____________.
Повреждено (или: утрачено) следующее имущество: ______________ ________
______________ ____________________ ____________________ _________.
(указать характеристики повреждений)
______________ __________ приняты следующие меры по спасению имущества:
______________ ____________________ ____________________ _________.
О событии заявлено "___"________ ____ г. в ______________ ____________.
(наименование компетентного
органа)
По факту заявления органами приняты следующие меры: ___________________
______________ ____________________ ____________________ _________.
Исчисление суммы ущерба: ______________ ____________________ _______
______________ ____________________ ____________________ _________.
Итого: ______________ ____________________ ___________________.
Расчет страхового возмещения: ______________ ______ __________________
______________ ____________________ ____________________ _________.
Общая сумма выплаты: _______ (_____________) рублей.
"___"__________ ____ г.
______________ ______ _____________
(должностное лицо, составившее акт)
___________ /______________ _______ /
(подпись) (Ф.И.О.)
(Вариант:
"___"__________ ____ г.
______________ ____________________ _______
(Ф.И.О. приглашенного лица, присутствовавшего
при осмотре поврежденного имущества)
___________ /______________ _______ /
(подпись) (Ф.И.О.)
"___"__________ ____ г.
______________ ____________________ _______
(Ф.И.О. приглашенного лица, присутствовавшего
при осмотре поврежденного имущества)
___________ /______________ _______ /)
(подпись) (Ф.И.О.)
------------------------------------------------------------------