Приложение 1
к Указанию Банка России
от 15 января 2015 года N 3533-У
"О сроках и порядке составления
и представления отчетности
профессиональных участников
рынка ценных бумаг
в Центральный банк
Российской Федерации"
(в ред. Указания Банка России
от 13.09.2015 N 3794-У)
Код территории по ОКАТО Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
СВЕДЕНИЯ О ДОГОВОРАХ СТРАХОВАНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
по состоянию на "__" __________ ____ г.
Полное/сокращенное фирменные наименования профессионального участника _____
_________________ / ______________ _________
Код формы по ОКУД 0420407
На нерегулярной основе
Номер строки Полное фирменное наименование страховщика Регистрационный номер страховщика Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) страховщика ИНН страховщика Адрес страховщика Номер договора страхования Дата заключения договора страхования Период страхования по договору страхования Перечень рисков, включенных в договор страхования Размер страховой суммы по договору страхования, тыс. руб. Размер франшизы по договору страхования, тыс. руб.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Единоличный исполнительный орган ______________ ___________
(инициалы, фамилия)
Контролер ______________ ___________
(инициалы, фамилия)
