Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по регулированию алкогольного рынка
государственной услуги по пломбированию
автоматических средств измерения и учета
концентрации и объема безводного спирта
в готовой продукции, объема готовой
продукции, оборудования для учета
объема перевозок этилового спирта
и нефасованной спиртосодержащей
продукции с содержанием этилового
спирта более 25 процентов объема
готовой продукции и специальных
технических средств регистрации
в автоматическом режиме движения,
утвержденному приказом
Росалкогольрегулирования
от 12 июля 2021 г. N 246
Рекомендуемый образец
Акт пломбирования N ______
"__" __________ 20__ г.
На основании приказа о пломбировании от ________ N ______
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование территориального органа)
в организации ______________ ______ ______________ ___________________,
(полное наименование организации)
в присутствии ______________ ______ ______________ ____________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя
организации или его уполномоченного представителя)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностных(ого) лиц(а)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
территориального органа Росалкогольрегулирования, должность)
произведено ______________ ______ ______________ ______________________
(дата, время, продолжительность и место проведения осмотра)
1. Произведен осмотр целостности нанесенных пломб и (или)
голографических наклеек, оттисков пломб и (или) номеров печатей
(голографических наклеек), использованных при опломбировании
(опечатывании) ______________ ______ ______________ ___________________,
(полное наименование организации, ИНН/КПП, местонахождение)
которым установлено, что нарушена (не нарушена) целостность пломб и (или)
голографических наклеек, оттисков пломб и (или) номеров печатей
(голографических наклеек), нанесенных на средства измерения.
Установлен (не установлен) факт эксплуатации основного технологического
оборудования при отсутствии или повреждении пломб и (или) голографических
наклеек, оттисков пломб и (или) номеров печатей (голографических наклеек):
N п/п Средства измерения, оборудование для учета объема перевозок, специальные технические средства <*>
Марка Серийный номер Описание оттисков пломб и (или) номеров печатей (голографических наклеек) и текстовое описание места установки Текстовое описание повреждения <**>
Возражения:
2. Пломбирование:
N п/п Средства измерения, оборудование для учета объема перевозок, специальные технические средства <*>
Марка Серийный номер Описание оттисков пломб и (или) номеров печатей (голографических наклеек) и текстовое описание места установки
"__" ________ 20__ г.
(должность специалиста) (фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись) (дата)
"__" ________ 20__ г.
(должность представителя организации) (фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись) (дата)
(сведения об ознакомлении или отказе в ознакомлении с Актом руководителя организации или его уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении осмотра, о наличии их подписей или об отказе от совершения подписи)
Акт составлен на ___ листах в двух экземплярах.
--------------------------------
Примечание:
<*> нужное подчеркнуть;
<**> при подтверждении целостности пломб и (или) голографических наклеек, оттисков пломб и (или) номеров печатей (голографических наклеек) в строках указанной графы указывается "отсутствие или повреждений не установлено".
