Приложение 38
к Приказу Рослесхоза
от 07.05.2018 г. N 405
Образец
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ЛЕСНОГО ХОЗЯЙСТВА
(РОСЛЕСХОЗ)
______________ ______ ______________ _________________________
(полное наименование территориального органа Федерального агентства
лесного хозяйства)
тел./факс/e-mail
---------------------------------------------------------------------------
(почтовый адрес органа) (номер телефона, факса,
адрес электронной почты)
______________ _________ "__" ___________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
______________ _________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
Федеральным агентством лесного хозяйства
(территориальным органом Рослесхоза) юридического лица,
индивидуального предпринимателя
N _________
По адресу/адресам:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(место проведения проверки)
На основании: ______________ ______ ______________ ____________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена ______________ ______ ______________ __________ проверка в
(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
отношении:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(для индивидуального предпринимателя
----------------------------------- - фамилия, имя, отчество; число,
месяц, год рождения; место рождения, место жительства, ИНН, реквизиты
свидетельства о государственной регистрации, иные сведения)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(для юридического лица
--------------------- - организационно-правовая форма, наименование,
местонахождение, ОГРН, ИНН, наименование должности руководителя, фамилия,
имя, отчество руководителя, банковские реквизиты юридического лица,
юридический адрес и иные сведения)
Дата и время проведения проверки:
"__" ________ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.
Продолжительность _________.
"__" ________ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.
Продолжительность ___________.
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений юридического лица
или при осуществлении деятельности индивидуального
предпринимателя по нескольким адресам)
Общая продолжительность проверки:
______________ ______ _________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование органа Рослесхоза)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы), лицо в
отношении которого проводится проверка:
(заполняется при проведении выездной проверки)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения
проверки:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(заполняется в случае необходимости согласования проверки
с органами прокуратуры)
Лицо(а), проводившее проверку: ______________ ______ ______________ ______
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного
лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения
к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,
имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов
и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов
свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации,
выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: ______________ ______ _____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,
иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя
юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального
предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации
(в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации),
присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
Вид основной деятельности юридического лица, индивидуального
предпринимателя (описание):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Наличие у юридического лица, индивидуального предпринимателя учредительной,
правоустанавливающей, разрешительной и иной документации:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(с указанием реквизитов документов и сроков действия
разрешительной документации)
В ходе проведения проверки установлено (описательная часть по проверяемым
направлениям, в том числе информация по обследованию территории
юридического лица, индивидуального предпринимателя):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных требований (с указанием положений
(нормативных) правовых актов):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале
осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности,
обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых
актов):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного
контроля (надзора), (с указанием реквизитов выданных предписаний):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
нарушений не выявлено ______________ ______ ______________ __________
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении
выездной проверки):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического
лица, индивидуального предпринимателя,
его уполномоченного представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,
проводимых органами государственного контроля (надзора), органами
муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной
проверки):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического
лица, индивидуального предпринимателя,
его уполномоченного представителя)
Акт от "__" ______ 200_ г. N ___ составлен на __ страницах в__ экземплярах.
Прилагаемые к акту документы:
К акту проверки прилагаются объяснения работников юридического лица,
работников индивидуального предпринимателя, на которых возлагается
ответственность за нарушение обязательных требований предписания об
устранении выявленных нарушений и иные связанные с результатами проверки
документы или их копии.
N п/п Наименование приложения
Подписи лиц, проводивших проверку: ______________ ______ _________________
______________ ______ _________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а):
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,
иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического
лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
"__" ________ 20__ г.
_____________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ______________ ___________
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц),
проводившего проверку)
