Приложение N 16
к Правилам (п. 3.24)
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель организации (центра ОВД)
______________ ______ ______________
(подпись, инициалы, фамилия)
"__" ________________ 20__ г.
АКТ ОТКАЗА
(нарушения связи)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование объекта РТОП и авиационной электросвязи,
канала авиационной электросвязи)
Дата отказа (число, месяц, год) ______________ ______ ________________
Время нарушения работоспособности ____ ч. ________ мин.
Время восстановления работоспособности _____ ч. _______ мин.
Продолжительность отказа ____ ч. _____ мин.
Наименование отказавшего средства (канала связи) Заводской номер Наработка после последнего ТО Наработка с начала эксплуатации
Комиссия в составе: председателя ______________ ______ _______________
(Ф.И.О., должность)
членов: ______________ ______ ______________ ________________________,
(Ф.И.О., должность)
назначенная приказом ___________ от "__" ________ 20__ г. N ____, произвела
расследование отказа ______________ ______ ______________ _______________
(наименование объекта РТОП и авиационной электросвязи,
______________ ______ ______________ ____________________ _________.
канала авиационной электросвязи)
Расследованием установлено:
1. Обстоятельства (информация о событии, характер отказа и его
последствия, фамилии, инициалы ИТП) ______________ ______ ________________
2. Анализ (причины, ошибки ИТП, недостатки в организации работы и др.
отклонения) ______________ ______ ______________ ______________________
3. Классификация отказа (отказ объекта или средства, нарушение
электроснабжения, повреждение линий связи, неправильные действия ИТП)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
4. Влияние на управление воздушным движением ______________ ___________
5. Вина ИТП ______________ ______ ______________ ___________________
6. Выводы и заключение ______________ ______ ______________ _________
7. Рекомендации ______________ ______ ______________ ________________
Председатель комиссии ______________ ______ ______________ ______________
(Ф.И.О., подпись)
Члены комиссии: ______________ ______ ______________ ______________
(Ф.И.О., подпись)
"__" ______________ 20__ г.
