Приложение N 3
к Правилам по охране труда
при эксплуатации объектов теплоснабжения
и теплопотребляющих установок,
утвержденным приказом Минтруда России
от 17 декабря 2020 г. N 924н
Рекомендуемый образец
АКТ-ДОПУСК
ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА РАБОТ НА ТЕРРИТОРИИ ОРГАНИЗАЦИИ
"__" __________ 20__ г.
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование организации)
Мы, нижеподписавшиеся, представитель организации ______________ __________,
(должность, фамилия
и инициалы)
представитель подрядчика ______________ ______ ______________ __________,
(должность, фамилия и инициалы)
составили настоящий акт о нижеследующем.
Организация предоставляет участок (территорию), ограниченный координатами
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование осей, отметок и номер чертежа)
для производства на нем ______________ ______ ______________ ____________
(наименование работ)
под руководством представителя подрядчика на следующий срок:
начало "__" _________________ 20__ г. окончание "__" ______________ 20__ г.
До начала производства работ необходимо выполнить следующие мероприятия,
обеспечивающие безопасность производства работ:
Наименование мероприятия Срок выполнения Исполнитель
По завершении выполнения работ необходимо выполнить следующие мероприятия:
Наименование мероприятия Срок выполнения Исполнитель
Представитель организации
(подпись)
Представитель подрядчика
(подпись)
