Приложение 3
к Инструкции
по организации и производству
работ повышенной опасности.
РД 34.03.234-97
ФОРМА АКТА-ДОПУСКА
НА ПРОИЗВОДСТВО СТРОИТЕЛЬНО-МОНТАЖНЫХ РАБОТ
НА ТЕРРИТОРИИ ДЕЙСТВУЮЩЕГО ПРЕДПРИЯТИЯ (ОРГАНИЗАЦИИ),
ЖИЛОГО МИКРОРАЙОНА
АКТ-ДОПУСК
для производства строительно-монтажных работ
на территории действующего предприятия (организации),
жилого микрорайона
Гор. ______________ "__" ______ 19__ г.
______________ ______ ______________ ________________________
(наименование предприятия (организации), микрорайона)
Мы, нижеподписавшиеся, представитель заказчика
______________ ______ ______________ _______________________,
(Ф.И.О., должность)
представитель генерального подрядчика, ответственный за
производство строительно-монтажных работ, ______________ _________
(Ф.И.О., должность)
и представитель организации, эксплуатирующей объекты,
расположенные вблизи производства строительно-монтажных работ, ___
______________ ______ ______________ ________________________
(Ф.И.О., должность)
составили настоящий акт о нижеследующем.
Заказчик (предприятие) предоставляет участок (территорию),
ограниченный координатами ______________ ______ _________________
______________ ______ ______________ _______________________,
(наименование осей, отметок и номер чертежей)
для производства на нем ______________ ______ ___________________
(наименование работ)
под руководством технического персонала - ответственного
представителя генерального подрядчика на следующий срок:
начало ______________ _______, окончание ______________ _________.
(дата) (дата)
До начала работ необходимо выполнить следующие мероприятия,
обеспечивающие безопасность производства работ:
┌────────────────────────── ─┬──────────────── ─┬────────────────┐
│ Наименование мероприятия │ Срок выполнения │ Исполнитель │
├────────────────────────── ─┼──────────────── ─┼────────────────┤
│ │ │ │
└─────────────────────────── ┴───────────────── ┴────────────────┘
Представитель заказчика ______________ __________
(подпись)
Представитель организации,
эксплуатирующей объекты вблизи места
производства строительно-монтажных работ ______________ __________
(подпись)
Представитель генерального подрядчика
(подрядчика) ______________ __________
(подпись)
Примечание. При необходимости ведения работ после истечения
срока действия настоящего акта-допуска необходимо составить новый
акт-допуск.
