Приложение N _____
к Соглашению между медицинскими
организациями об информационном
взаимодействии в области передачи
персональных данных пациентов
от "___"________ ____ г. N _____
Акт N ___
отказа от приемки персональных данных
г. _____________ "___"________ ____ г.
______________ ______ ______________ в лице ______________ __________,
(наименование медицинской организации) (должность, Ф.И.О.)
действующего на основании ______________ __________, именуем__ в дальнейшем
(документ, подтверждающий
полномочия)
"Больница", с одной стороны, и ______________ ______ ______________ в лице
(наименование медицинской организации)
______________ ______ ______________ ____________________ _________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании ______________ ______ _____________, именуем__ в
(документ, подтверждающий полномочия)
дальнейшем "Поликлиника", с другой стороны, совместно именуемые в
дальнейшем "Стороны", во исполнение Соглашения от "___"________ ____ г.
N ___ оформили настоящий Акт о следующем:
1. Ввиду ______________ _________________ Поликлиника отказывается от
(причины отказа)
приема из Больницы персональных сведений о _____ (________) пациентах,
учтенных в регистратуре Больницы за период с "___"________ ____ г. по
"___"________ ____ г. (далее - "Персональные данные").
2. Реестр не принятых (и возвращенных) Персональных данных за период с
"___"________ ____ г. по "___"________ ____ г.:
N п/п Персональные данные в соответствии со ст. ст. 92 - 94 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" Цель сбора и обработки Способ обработки и хранения Период обработки и хранения Формат, носители, протоколы, способы передачи Меры защиты Ответственные за передачу и прием лица
Подписи Сторон:
Поликлиника: Больница:
______________ ______________ ______________ _____________
(наименование) (наименование)
______________ ______________ ______________ _____________
(должность, Ф.И.О., подпись) (должность, Ф.И.О., подпись)
(М.П.) (М.П.)
