Приложение 5
к Приказу ФОМС
от 14.01.2011 N 9
Согласовано Утверждаю
(директор территориального (руководитель уполномоченного
фонда обязательного медицинского органа исполнительной власти
страхования) субъекта Российской Федерации)
"__" _____________ 20__ г. "__" _____________ 20__ г.
М.П. М.П.
План-график проведения дополнительной диспансеризации
работающих граждан на 20__ год <*>
┌─────────────────────────────────────────────────────── ┬────────────────┐
│ Численность работающих граждан, подлежащих │ После │
│дополнительной диспансеризации в 20__ году, утвержденная│ проведения │
│ уполномоченным органом исполнительной власти субъекта │ медико- │
│ Российской Федерации <***> │ экономической │
├────────────── ┬────────────────────────────────────────┤ экспертизы │
│всего (человек)│ месяцы проведения дополнительной │ <**> │
│ (гр. 1 + гр. │ диспансеризации работающих граждан │ │
│ ... + гр. n) │ в 20__ году │ │
│ ├───────── ┬───────── ┬───────────────── ┼────────────────┤
│ │ 1 │ ... │ n │ │
├────────────── ┼───────── ┼───────── ┼───────────────── ┼────────────────┤
│ │ │ │ │ │
└────────────── ┴───────── ┴───────── ┴───────────────── ┴────────────────┘
--------------------------------
<*> Уточненные планы-графики представляются в течение года до 20
числа текущего месяца. При уточнении планов-графиков не подлежат изменению
показатели численности работающих граждан, указанные в графах 1 - (n), на
основании которых ранее было осуществлено выделение из бюджета Федерального
фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам
территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение
дополнительной диспансеризации работающих граждан.
<**> Заполняется при представлении Сведений для завершения расчетов по
проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан в предыдущем
году (представляется информация о численности прошедших дополнительную
диспансеризацию работающих граждан, согласно представленным медицинскими
организациями реестрам счетов после проведения медико-экономической
экспертизы в субъекте Российской Федерации).
<***> Численность работающих граждан, подлежащих дополнительной
диспансеризации в текущем финансовом году, утвержденная уполномоченным
органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, не ниже
плановой численности работающих граждан, подлежащих дополнительной
диспансеризации в текущем финансовом году, определенной Министерством
здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
┌─────────────────────────────────────────────────── ┬─────────┐
Справочно: │Плановая численность работающих граждан, подлежащих │ │
│ дополнительной диспансеризации в 20__ году, │ │
│ определенная Министерством здравоохранения и │ │
│ социального развития Российской Федерации │ │
└─────────────────────────────────────────────────── ┴─────────┘
