Скачать

Форма: Паспорт на стационарную точку отбора проб воды
Образцы, формы и шаблоны договоров актуальные и доступные для скачивания в компьютерном формате MS Word распечатать бесплатно.


Приложение 4
к Методическим указаниям
Профилактика холеры.
Организационные мероприятия.
Оценка противоэпидемической
готовности медицинских учреждений
к проведению мероприятий
на случай возникновения очага холеры
МУ 3.1.1.2232-07

(обязательное)

                                ПАСПОРТ <*>

            На стационарную точку N __________ отбора проб воды
______________ ______ ______________ ____________________ ___________
            республика, область (край), район, населенный пункт
______________ ______ ______________ ____________________ ___________
       тип (река, озеро, море, водохранилище) и наименование водоема
     Место расположения точки отбора (основные ориентиры) _________________
______________ ______ ______________ ____________________ ___________
    Обоснование выбора точки: обязательная, по санитарно-эпидемиологическим
показаниям (нужное подчеркнуть, заполнить)
    1. Характер водопользования в точке отбора:
    - источник централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения, зона
санитарной охраны водозабора: ______________ ______ __________________
______________ ______ ______________ ____________________ ___________
    - использование для хозяйственно-бытовых целей (да, нет);
    - водозабор для технического водопровода (для какого предприятия)
______________ ______ ______________ ____________________ ___________
    - массовый   организованный   и   неорганизованный    отдых   (купание,
рыболовство, водный спорт) ______________ ______ ______________ ______
    2. Санитарно-гигиенические условия:
    -  сброс  сточных  вод (хозяйственно-бытовых, промышленных, смешанных),
подвергшихся очистке (биологической, механической), или без очистки;
    - место сброса сточных вод:
        в точке отбора;
        выше точки отбора (по течению реки) на _______ км;
        ниже точки отбора по течению реки на ________ км;
        на расстоянии ______ км от точки отбора (для стоячих водоемов);
    -  объем  сбрасываемых  сточных вод (по характеру их очистки) (куб. м в
сутки) ______________ ______ ______________ __________________________
______________ ______ ______________ ____________________ ___________
    - наличие мусорных свалок:
        расстояние от водоема ______ км;
        от точки отбора ______ км;
    - аварийные и неорганизованные стоки (где, какие, частота, объем) _____
______________ ______ ______________ ____________________ ___________
______________ ______ ______________ ____________________ ___________
    3. Гидрологическая характеристика:
    - глубина водоема в точке отбора (м) ______________ ___________________
    - скорость течения (м/с) ______________ ______ ___________________
    - сгонно-нагонные явления (сезонность, частота) ______________ ________
______________ ______ ______________ ____________________ ___________
______________ ______ ______________ ____________________ ___________
    - площадь озера (пруда) ______________ ______ ________________ га.
    4.    Результаты    бактериологического    исследования    на   холеру.
Санитарно-микробиологические  и физико-химические показатели воды водоема в
точке отбора (в период отбора проб в соответствии с действующими СанПиН):

┌────────────── ──────────────────────── ┬────────────── ───────────────┐

│                 Показатели               │Результаты и даты исследований│
│                                          │  за каждый год (по месяцам)  │
│                                          ├─── ┬─── ┬─── ┬───── ┬────────┤
│                                          │май │июнь│июль│август│сентябрь│
├────────────── ─────────────────────── ─┼── ─┼── ─┼── ─┼──── ─┼────────┤
│Термотолерантные колиформные бактерии     │    │    │    │      │        │
├────────────── ─────────────────────── ─┼── ─┼── ─┼── ─┼──── ─┼────────┤
│Общие колиформные бактерии                │    │    │    │      │        │
├────────────── ─────────────────────── ─┼── ─┼── ─┼── ─┼──── ─┼────────┤
│Колифаги                                  │    │    │    │      │        │
├────────────── ─────────────────────── ─┼── ─┼── ─┼── ─┼──── ─┼────────┤
│Патогенная микрофлора (по видам)          │    │    │    │      │        │
├────────────── ─────────────────────── ─┼── ─┼── ─┼── ─┼──── ─┼────────┤
│Шигеллы                                   │    │    │    │      │        │
├────────────── ─────────────────────── ─┼── ─┼── ─┼── ─┼──── ─┼────────┤
│Сальмонеллы                               │    │    │    │      │        │
├────────────── ─────────────────────── ─┼── ─┼── ─┼── ─┼──── ─┼────────┤
│Холерные вибрионы О1/О139 серогрупп       │    │    │    │      │        │
├────────────── ─────────────────────── ─┼── ─┼── ─┼── ─┼──── ─┼────────┤
│Холерные вибрионы не О1/не О139 серогрупп │    │    │    │      │        │
├────────────── ─────────────────────── ─┼── ─┼── ─┼── ─┼──── ─┼────────┤
│Температура воды                          │    │    │    │      │        │
├────────────── ─────────────────────── ─┼── ─┼── ─┼── ─┼──── ─┼────────┤
│рН                                        │    │    │    │      │        │
└────────────── ─────────────────────── ─┴── ─┴── ─┴── ─┴──── ─┴────────┘

Главный врач ФГУЗ "Центр гигиены
и эпидемиологии" в субъекте, городе, районе           Подпись        Ф.И.О.

Заведующий отделом эпидемиологии
и паразитарных болезней                               Подпись        Ф.И.О.

Зав. санитарно-гигиенической лабораторией             Подпись        Ф.И.О.

Дата составления

Дата корректировки

    --------------------------------
    <*>  Заполняется врачом-эпидемиологом совместно с санитарными врачами и
другими специалистами ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии".



 Скачать
Copyright 2009 - 2022 гг. Образцы договоров. All rights reserved.
При использовании материалов сайта активная гипер ссылка  обязательна!