Приложение 3
к Правилам по хранению, применению
и транспортировке пестицидов
и агрохимикатов
Срок действия с "__" _______________ г.
до "__" _______________ г.
Главный государственный
санитарный врач района
______________ ________
Выдан "__" __________________ г.
САНИТАРНЫЙ ПАСПОРТ
на право обращения с пестицидами и агрохимикатами
┌────────────── ───────────────────────────── ───────────────┐
│I. Описание помещения склада │
├─────────────── ┬────────────── ┬─────────────── ┬──────────────┤
│Размеры │Длина │Ширина │Высота │
├────────────── ─┼───────────── ─┼────────────── ─┼──────────────┤
│в метрах │ │ │ │
├────────────── ─┴───────────── ─┼────────────── ─┴──────────────┤
│II. Построенный по типовому │III. Приспособленный из под │
│проекту │ │
├────────────── ───────────────┼────────────── ───────────────┤
│ │ │
├────────────── ───────────────┴────────────── ───────────────┤
│IV. Построенный из материала │
├─────────────── ┬────────────── ┬─────────────── ┬──────────────┤
│Стены │Пол │Крыша │Потолок │
├────────────── ─┼───────────── ─┼────────────── ─┼──────────────┤
│ │ │ │ │
├────────────── ─┴───────────── ─┴────────────── ─┴──────────────┤
│V. Освещение │
├─────────────────── ┬─────────────────── ┬──────────────────────┤
│Естественное │Искусственное │Совмещенное │
├────────────────── ─┼────────────────── ─┼──────────────────────┤
│ │ │ │
├────────────────── ─┴────────────────── ─┴──────────────────────┤
│VI. Отопление │
├────────────── ───────────────────────────── ───────────────┤
│ │
├────────────── ───────────────────────────── ───────────────┤
│VII. Водоснабжение │
├────────────── ───────────────────────────── ───────────────┤
│ │
├────────────── ───────────────────────────── ───────────────┤
│VIII. Канализация │
├────────────── ───────────────────────────── ───────────────┤
│ │
├────────────── ───────────────────────────── ───────────────┤
│IX. Очистные сооружения │
├────────────── ───────────────────────────── ───────────────┤
│ │
├────────────── ───────────────────────────── ───────────────┤
│X. Испарительные площадки │
├────────────── ───────────────────────────── ───────────────┤
│ │
├────────────── ───────────────────────────── ───────────────┤
│XI. Наличие ворот │
├────────────── ─────────────── ┬────────────── ───────────────┤
│С фасада │Запасные (пожарные) │
├────────────── ───────────────┼────────────── ───────────────┤
│ │ │
├────────────── ───────────────┴────────────── ───────────────┤
│XII. Вместимость склада │
├─────────────────── ┬─────────────────── ┬──────────────────────┤
│По проекту │По установлению │Примечание │
│ │местных органов │ │
│ │санэпидслужбы │ │
├────────────────── ─┼────────────────── ─┼──────────────────────┤
│ │ │ │
├────────────────── ─┴────────────────── ─┴──────────────────────┤
│XIII. Территория склада │
├─────────────── ┬────────────── ┬─────────────── ┬──────────────┤
│Ограждение │Подъездные пути│Разбивка на зоны│Озеленение │
├────────────── ─┼───────────── ─┼────────────── ─┼──────────────┤
│ │ │ │ │
├────────────── ─┴───────────── ─┴────────────── ─┴──────────────┤
│XIV. Соблюдение норм размещения │
├────────────── ───────────────────────────── ───────────────┤
│Расстояние от │
├─────────────── ┬────────────── ┬─────────────── ┬──────────────┤
│Жилых построек │Пищевых │Водных │Иных объектов │
│ │объектов │источников │ │
├────────────── ─┼───────────── ─┼────────────── ─┼──────────────┤
│В метрах │ │ │ │
├────────────── ─┴───────────── ─┴────────────── ─┴──────────────┤
│XV. Наличие помещений для хранения │
├────────────────────────── ┬────────────────────────── ┬────────┤
│Пестицидов │Агрохимикатов │Протрав-│
├───── ┬───── ┬───── ┬──── ─┼───── ┬───── ┬───── ┬──────┤ленных │
│1 │Прочих│Запре-│Для │1 │Прочих│Запре-│Для │семян │
│класса│ │щенных│регис-│класса│ │щенных│регис-│ │
│опас- │ │к │траци-│опас- │ │к │траци-│ │
│ности │ │обра- │онных │ности │ │обра- │онных │ │
│ │ │щению │испы- │ │ │щению │испы- │ │
│ │ │ │таний │ │ │ │таний │ │
├──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼──── ─┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┴──── ─┴──── ─┴──── ─┴──── ─┴──── ─┴──── ─┴──── ─┴────────┤
│XVI. Наличие площадок для - указываются размеры санитарно- │
│защитной зоны │
├─────────────── ┬──────────────── ┬─────────────── ┬────────────┤
│Хранения │Протравливания │Хранения │Стационарной│
│агрохимикатов │семян │аппаратуры, │заправочной │
│ │ │машин транспорта│станции │
├────────────── ─┼─────────────── ─┼────────────── ─┼────────────┤
│ │ │ │ │
├────────────── ─┴─────────────── ─┴────────────── ─┴────────────┤
│XVII. Протравливание семян │
├────────────── ──────────────── ┬─────────────────────────────┤
│На открытой площадке │В специальном помещении │
├────────────── ─────────────── ─┼─────────────────────────────┤
│ │ │
├────────────── ─────────────── ─┴─────────────────────────────┤
│Наличие │
├───────────────────── ┬───────────────────── ┬──────────────────┤
│Исправных протравочных│Промаркированных │Автопогрузчиков │
│машин │мешков для │ │
│ │протравленного │ │
│ │материала │ │
├──────────────────── ─┼──────────────────── ─┼──────────────────┤
│ │ │ │
├──────────────────── ─┴──────────────────── ─┴──────────────────┤
│XVIII. Приготовление рабочих растворов │
├────────────── ──────────────── ┬─────────────────────────────┤
│Стационарно │Передвижные агрегаты │
├────────────── ─────────────── ─┼─────────────────────────────┤
│ │ │
├────────────── ─────────────── ─┴─────────────────────────────┤
│XIX. Наличие инвентаря │
├──────────── ┬──────────── ┬──────────── ┬──────────── ┬────────┤
│Весы │Стеллажи │Пожарный │Прочий │Знаки │
│ │ │ │ │опаснос-│
│ │ │ │ │ти │
├─────────── ─┼─────────── ─┼─────────── ─┼─────────── ─┼────────┤
│ │ │ │ │ │
├─────────── ─┴─────────── ─┴─────────── ─┴─────────── ─┴────────┤
│XX. Условия для мойки и обеззараживания машин, аппаратуры, │
│транспорта, инвентаря │
├────────────── ───────────────────────────── ───────────────┤
│ │
├────────────── ───────────────────────────── ───────────────┤
│XXI. Условия для сбора и нейтрализации смывных вод │
├────────────── ───────────────────────────── ───────────────┤
│ │
├────────────── ───────────────────────────── ───────────────┤
│XXII. Наличие запрещенных к обращению │
├────────────── ─────────────── ┬────────────── ───────────────┤
│Пестицидов │Агрохимикатов │
├─────────── ┬───────── ┬────── ─┼─────────── ┬──────── ┬────────┤
│Наименование│Объем │Срок │Наименование│Объем │Срок │
│ │ │хранения│ │ │хранения│
├────────── ─┼──────── ─┼────── ─┼────────── ─┼─────── ─┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├────────── ─┴──────── ─┴────── ─┴────────── ─┴─────── ─┴────────┤
│XXIII. Санитарно-бытовые требования │
├────────────── ───────────────────────────── ───────────────┤
│Наличие помещений │
├─────────── ┬───────────── ┬──────────── ┬──────────── ┬────────┤
│Раздевалки │Душевые │Для приема │Для │Туалеты │
│для одежды │ │пищи и отдыха│кладовщика │ │
├───── ┬─── ─┼────── ┬──────┤ │ │ │
│Чистой│Гряз-│Стаци- │Перед-│ │ │ │
│ │ной │онарные│вижные│ │ │ │
├──── ─┼─── ─┼───── ─┼──── ─┼─────────── ─┼─────────── ─┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├──── ─┴─── ─┴───── ─┴──── ─┴─────────── ─┴─────────── ─┴────────┤
│Стирка спецодежды │
├────────────── ──────────────── ┬─────────────────────────────┤
│Наличие стиральных машин │Организация централизованной │
│ │стирки │
├────────────── ─────────────── ─┼─────────────────────────────┤
│ │ │
├────────────── ─────────────── ─┴─────────────────────────────┤
│Предметы для соблюдения личной гигиены │
├────────────── ───────────────────────────── ───────────────┤
│ │
├────────────── ───────────────────────────── ───────────────┤
│Питьевая вода │
├────────────── ──────────────── ┬─────────────────────────────┤
│Обеспеченность │Условия хранения │
├────────────── ─────────────── ─┼─────────────────────────────┤
│ │ │
├────────────── ─────────────── ─┴─────────────────────────────┤
│Наличие медицинских аптечек (специальных) │
├────────────── ───────────────────────────── ───────────────┤
│ │
├────────────── ───────────────────────────── ───────────────┤
│Наличие (необходимых размеров, в достаточном количестве) │
├────────────── ──────────────── ┬─────────────────────────────┤
│Спецодежды │Индивидуальных средств защиты│
├────────────── ─────────────── ─┼─────────────────────────────┤
│ │ │
├────────────── ─────────────── ─┴─────────────────────────────┤
│Наличие списков и личных медицинских книжек лиц, допущенных │
│к работе с пестицидами и агрохимикатами │
├────────────── ───────────────────────────── ───────────────┤
│ │
├────────────── ───────────────────────────── ───────────────┤
│Учетно-отчетная документация (указывается) │
├────────────── ───────────────────────────── ───────────────┤
│ │
├────────────── ───────────────────────────── ───────────────┤
│Обучение по программе санминимума │
├────────────── ───────────────────────────── ───────────────┤
│ │
├────────────── ───────────────────────────── ───────────────┤
│XXIV. Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда │
├──────────────────── ┬────────────── ─────────────────────────┤
│Вредные факторы │Основные операции │
│ ├───── ┬───── ┬─────── ┬──────── ┬─────────┤
│ │Раз- │Расфа-│Протрав-│Приго- │Очистка │
│ │грузка│совка │ливание │товление │тары, │
│ │ │ │ │рабочих │оборудо- │
│ │ │ │ │растворов│вания, │
│ │ │ │ │ │инвентаря│
├─────────────────── ─┼──── ─┼──── ─┼────── ─┼─────── ─┼─────────┤
│Источники выделения │ │ │ │ │ │
│в воздух │ │ │ │ │ │
├─────────────────── ─┼──── ─┼──── ─┼────── ─┼─────── ─┼─────────┤
│Концентрация │ │ │ │ │ │
│(мг/куб. м) │ │ │ │ │ │
├─────────────────── ─┼──── ─┼──── ─┼────── ─┼─────── ─┼─────────┤
│Источники загрязнения│ │ │ │ │ │
│кожи │ │ │ │ │ │
├─────────────────── ─┼──── ─┼──── ─┼────── ─┼─────── ─┼─────────┤
│Температура воздуха │ │ │ │ │ │
│(холодный период │ │ │ │ │ │
│года) │ │ │ │ │ │
├─────────────────── ─┼──── ─┼──── ─┼────── ─┼─────── ─┼─────────┤
│Температура воздуха │ │ │ │ │ │
│(теплый период года) │ │ │ │ │ │
├─────────────────── ─┼──── ─┼──── ─┼────── ─┼─────── ─┼─────────┤
│Наличие сквозняков │ │ │ │ │ │
│(да, нет) │ │ │ │ │ │
├─────────────────── ─┼──── ─┼──── ─┼────── ─┼─────── ─┼─────────┤
│Шум (субъективная │ │ │ │ │ │
│оценка) │ │ │ │ │ │
├─────────────────── ─┼──── ─┼──── ─┼────── ─┼─────── ─┼─────────┤
│Шум (в дБ) │ │ │ │ │ │
├─────────────────── ─┼──── ─┼──── ─┼────── ─┼─────── ─┼─────────┤
│Вибрация общая │ │ │ │ │ │
│(субъективная оценка)│ │ │ │ │ │
├─────────────────── ─┼──── ─┼──── ─┼────── ─┼─────── ─┼─────────┤
│Тяжесть труда │ │ │ │ │ │
│(субъективная оценка)│ │ │ │ │ │
├─────────────────── ─┼──── ─┼──── ─┼────── ─┼─────── ─┼─────────┤
│Вес поднимаемых │ │ │ │ │ │
│грузов (однократно) │ │ │ │ │ │
├─────────────────── ─┼──── ─┼──── ─┼────── ─┼─────── ─┼─────────┤
│Вес поднимаемых │ │ │ │ │ │
│грузов │ │ │ │ │ │
│(суммарно - за смену)│ │ │ │ │ │
├─────────────────── ─┴──── ─┴──── ─┴────── ─┴─────── ─┴─────────┤
│XXV. Заведующий складом │
├────────────── ───────────────── ┬────────────────────────────┤
│Фамилия, имя, отчество │Образование по диплому │
├────────────── ──────────────── ─┼────────────────────────────┤
│ │ │
├────────────── ──────────────── ─┴────────────────────────────┤
│XXVI. Замечания комиссии │
├────────────── ───────────────────────────── ───────────────┤
│ │
├────────────── ───────────────────────────── ───────────────┤
│XXVII. Заключение комиссии │
├────────────── ───────────────────────────── ───────────────┤
│ │
└────────────── ───────────────────────────── ───────────────┘
