Приложение 2
Утверждено
Приказом Минздрава России,
Федерального надзора России по ядерной
и радиационной безопасности,
Государственного комитета РФ
по охране окружающей среды
21.06.1999 N 240/65/289
ТИПОВАЯ ФОРМА
РАДИАЦИОННО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО ПАСПОРТА ТЕРРИТОРИИ
Радиационно-гигиенический паспорт территории
по состоянию на ________ год
Название территории субъекта Российской Федерации
______________ ______ ______________ ____________________ _______
Число жителей ______________ ______ ______________ ______________
Площадь территории субъекта Российской Федерации _________________ км2
Телефон администрации ______________ ______ факс ______________ ______
1. Перечень объектов, использующих источники ионизирующего излучения
______________ ______ ______________ ____________________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _______
2. Общая характеристика объектов, использующих источники ионизирующего
излучения
______________ ______ ______________ ____________________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _______
3. Характеристика радиоактивного загрязнения окружающей среды:
3.1. Плотность загрязнения почвы
Цезий-137
мин. ______________ среднее ______________ макс. ________________
Стронций-90
мин. ______________ среднее ______________ макс. ________________
Плутоний-239 и другие
мин. ______________ среднее ______________ макс. ________________
3.2. Объемная активность радиоактивных веществ в атмосферном воздухе
______________ ______ ______________ ____________________ _______
3.3. Удельная активность радиоактивных веществ в воде открытых
водоемов
______________ ______ ______________ ____________________ _______
3.4. Удельная активность радиоактивных веществ в воде источников
питьевого водоснабжения
______________ ______ ______________ ____________________ _______
3.5. Удельная активность радиоактивных веществ в пищевых продуктах
местного производства
______________ ______ ______________ ____________________ _______
3.6. Удельная эффективная активность радиоактивных веществ в
строительных материалах из местного сырья
______________ ______ ______________ ____________________ _______
4. Наличие на территории радиационных аномалий и загрязнений
______________ ______ ______________ ____________________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _______
5. Структура облучения населения при медицинских процедурах
Количество процедур за год Средняя эффективная доза (мЗв) за 1 процедуру Коллективная доза, чел. - Зв/год
рентгенографические
рентгеноскопические
радионуклидные
6. Анализ доз облучения населения, в т.ч. персонала - лиц, работающих
с техногенными источниками (далее по тексту - группа А), и лиц,
находящихся по условиям работы в сфере воздействия техногенных
источников (далее по тексту - группа Б)
6.1. Годовые дозы облучения персонала:
по группе А │по группе Б
────────── ─┼───────────
- Средняя индивидуальная годовая │
эффективная доза, мЗв ────────── ─┼───────────
│
- Годовая эффективная коллективная │
доза, чел. - Зв ────────── ─┼───────────
│
- Количество лиц с превышениями │
основных дозовых пределов для │
персонала: ────────── ─┴───────────
6.2. Численность населения, проживающего в зонах наблюдения: _________
- Средняя индивидуальная годовая эффективная доза, мЗв ______________
- Годовая эффективная коллективная доза, чел. - Зв ___________________
- Количество лиц с превышением основных дозовых пределов для населения
______________ ______
6.3. Структура годовой эффективной коллективной дозы населения (чел. -
Зв) от:
а) деятельности предприятий, использующих
источники ионизирующего излучения ______________ _____________
б) глобальных выпадений ______________ _____________
в) естественных источников ______________ _____________
г) медицинских исследований ______________ _____________
д) радиационных аварий и происшествий ______________ _____________
7. Количество радиационных аварий и происшествий ______________ ______
8. Наличие случаев лучевой патологии (число заболеваний в год) _______
9. Анализ мероприятий по обеспечению радиационной безопасности и
выполнению норм, правил и гигиенических нормативов в области
радиационной безопасности за год
______________ ______ ______________ ____________________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _______
10. Наличие соответствующей структуры у администрации территории
субъекта РФ для ликвидации радиационных аварий и происшествий, наличие
средств и сил
______________ ______ ______________ ____________________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _______
Подпись и должность лица, заполняющего радиационно - гигиенический
паспорт территории (района, округа)
______________ ________
(Должность)
______________ ________ ____________________ ______________ ______
(Фамилия, И., О.) (Подпись) (Дата)
11. Оценка администрацией территории субъекта Российской Федерации
радиационной ситуации на территории в отчетном году
______________ ______ ______________ ____________________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _______
Руководитель администрации территории
субъекта Российской Федерации
______________ ________ ____________________ ______________ ______
(Фамилия, И., О.) (Подпись) (Дата)
12. Заключение Государственной санитарно - эпидемиологической службы
субъекта Российской Федерации, оценка индивидуального и коллективного
рисков возникновения стохастических эффектов ______________ __________
______________ ______ ______________ ____________________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _______
______________ ______ ______________ ____________________ _______
Главный государственный санитарный врач
______________ ________ ____________________ ______________ ______
(Фамилия, И., О.) (Подпись) (Дата)
С заключением Государственной санитарно - эпидемиологической службы
Российской Федерации ознакомлен (должность, Ф.И.О. руководителя
администрации территории субъекта Российской Федерации) -
______________ ______ ______________ ____________________ _______
______________ ________ ____________________ ______________ ______
(Фамилия, И., О.) (Подпись) (Дата)
