Приложение N 1
к Порядку прохождения
диспансеризации государственными
гражданскими служащими Российской
Федерации и муниципальными служащими,
утвержденному Приказом
Министерства здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 14 декабря 2009 г. N 984н
Обложка
Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
Медицинская документация
Учетная форма N 025/у-ГС
ПАСПОРТ ЗДОРОВЬЯ
1. Фамилия ______________ ______ ______________ ______________________
Имя ______________ ______ ______________ ____________________ ________
Отчество ______________ ______ ______________ ________________________
2. Пол: муж., жен.
3. Дата рождения: ______________ ______ _____________
(число) (месяц) (год)
4. Адрес: ______________ ______ ______________ _______________________
ул. ______________ ________________ дом _____ корп. _________ кв. _________
5. Страховой полис: серия ______________ ______ N ______________ __________
______________ ______ ______________ ____________________ ___________
(наименование страховой медицинской организации)
6. Наблюдается в поликлинике ______________ ______ ___________________
7. Телефон поликлиники ______________ ______ ______________ __________
8. Медицинская карта амбулаторного больного N ______________ ______________
9. Ф.И.О. врача-терапевта участкового (врача общей практики (семейного
врача))
______________ ______ ______________ ____________________ ___________
Сигнальные отметки
Группа и Rh-принадлежность крови: ______________ ______ _______________
Лекарственная непереносимость ______________ ______ __________________
(указать, на какой препарат)
Аллергическая реакция ______________ ______ ______________ ___________
(да/нет)
Диспансеризация
┌──────────────────────────── ┬────────────── ───────────────────────────── ─────────────────────────────
│ Наименование │ Годы (вписать)
│ ├─────────── ┬─────────── ┬─────────── ┬─────────── ┬─────────── ┬─────────────
│ │ 2010 │ │ │ │ │
├─────────────────────────── ─┼────────── ─┼────────── ─┼────────── ─┼────────── ─┼────────── ─┼─────────────
│Дата │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────── ─┼────────── ─┼────────── ─┼────────── ─┼────────── ─┼────────── ─┼─────────────
│Группа состояния здоровья <*>│ │ │ │ │ │
├─────────────────────────── ─┼────────── ─┼────────── ─┼────────── ─┼────────── ─┼────────── ─┼─────────────
│Врач │____________│____________│____________│____________│____________│____________
│ │ (подпись) │ (подпись) │ (подпись) │ (подпись) │ (подпись) │ (подпись)
│ │ │ │ │ │ │
│ │____________│____________│____________│____________│____________│____________
│ │(расшифровка│(расшифровка│(расшифровка│(расшифровка│(расшифровка│(расшифровка
│ │ подписи) │ подписи) │ подписи) │ подписи) │ подписи) │ подписи)
│ │ │ │ │ │ │
└─────────────────────────── ─┴────────── ─┴────────── ─┴────────── ─┴────────── ─┴────────── ─┴─────────────
--------------------------------
<*> I группа - практически здоров;
II группа - риск развития заболевания, нуждается в проведении
профилактических мероприятий;
III группа - нуждается в дополнительном обследовании для уточнения
(установления) диагноза (впервые установленное хроническое заболевание) или
лечении в амбулаторных условиях;
IV группа - нуждается в дополнительном обследовании и лечении в
стационарных условиях;
V группа - имеет показания для оказания высокотехнологичной медицинской
помощи (медицинская документация направляется в орган исполнительной власти
субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения).
Показатели состояния здоровья
┌── ┬─────────────────────────── ┬────────────── ──────────────────────────────────┐
│ N │ Показатель │ Годы (вписать) │
│п/п│ ├─────────── ┬─────────── ┬─────────── ┬────────────┤
│ │ │ 2010 │ │ │ │
├─ ─┼────────────────────────── ─┼────────── ─┼────────── ─┼────────── ─┼────────────┤
│ 1 │Рост │ │ │ │ │
├─ ─┼────────────────────────── ─┼────────── ─┼────────── ─┼────────── ─┼────────────┤
│ 2 │Вес │ │ │ │ │
├─ ─┼────────────────────────── ─┼────────── ─┼────────── ─┼────────── ─┼────────────┤
│ 3 │Частота сердечных сокращений│ │ │ │ │
├─ ─┼────────────────────────── ─┼────────── ─┼────────── ─┼────────── ─┼────────────┤
│ 4 │Артериальное давление (АД) │ │ │ │ │
├─ ─┼────────────────────────── ─┼────────── ─┼────────── ─┼────────── ─┼────────────┤
│ │Прочие показатели: │ │ │ │ │
├─ ─┼────────────────────────── ─┼────────── ─┼────────── ─┼────────── ─┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼────────────────────────── ─┼────────── ─┼────────── ─┼────────── ─┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├─ ─┼────────────────────────── ─┼────────── ─┼────────── ─┼────────── ─┼────────────┤
│ │Врач │____________│____________│____________│____________│
│ │ │ (подпись) │ (подпись) │ (подпись) │ (подпись) │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │____________│____________│____________│____________│
│ │ │(расшифровка│(расшифровка│(расшифровка│(расшифровка│
│ │ │ подписи) │ подписи) │ подписи) │ подписи) │
│ │ │ │ │ │ │
└─ ─┴────────────────────────── ─┴────────── ─┴────────── ─┴────────── ─┴────────────┘
Факторы риска развития социальнозначимых заболеваний <*>
┌── ┬─────────────────────────── ┬─────────── ┬─────────── ┬─────────── ┬─────────────
│ N │ Показатели │ 2010 <*> │ │ │
│п/п│ │ │ │ │
├─ ─┼────────────────────────── ─┼────────── ─┼────────── ─┼────────── ─┼─────────────
│ 1 │Наследственность: ССЗ <**>, │ │ │ │
│ │СД <***>, онкологические │ │ │ │
│ │заболевания. Отметить: │ │ │ │
│ │есть, нет, неизвестно │ │ │ │
├─ ─┼────────────────────────── ─┼────────── ─┼────────── ─┼────────── ─┼─────────────
│ 2 │Курение │ │ │ │
├─ ─┼────────────────────────── ─┼────────── ─┼────────── ─┼────────── ─┼─────────────
│ 3 │Избыточный вес │ │ │ │
├─ ─┼────────────────────────── ─┼────────── ─┼────────── ─┼────────── ─┼─────────────
│ 4 │Гиподинамия │ │ │ │
├─ ─┼────────────────────────── ─┼────────── ─┼────────── ─┼────────── ─┼─────────────
│ 5 │Стресс │ │ │ │
├─ ─┼────────────────────────── ─┼────────── ─┼────────── ─┼────────── ─┼─────────────
│ 6 │Повышенное артериальное │ │ │ │
│ │давление │ │ │ │
├─ ─┼────────────────────────── ─┼────────── ─┼────────── ─┼────────── ─┼─────────────
│ 7 │Нерациональное питание │ │ │ │
├─ ─┼────────────────────────── ─┼────────── ─┼────────── ─┼────────── ─┼─────────────
│ │ │ │ │ │
├─ ─┼────────────────────────── ─┼────────── ─┼────────── ─┼────────── ─┼─────────────
│ │Врач │ │ │ │
│ │ ├────────── ─┼────────── ─┼────────── ─┼─────────────
│ │ │____________│____________│____________│____________
│ │ │ (подпись) │ (подпись) │ (подпись) │ (подпись)
│ │ │ │ │ │
│ │ │____________│____________│____________│____________
│ │ │(расшифровка│(расшифровка│(расшифровка│(расшифровка
│ │ │ подписи) │ подписи) │ подписи) │ подписи)
│ │ │ │ │ │
└─ ─┴────────────────────────── ─┴────────── ─┴────────── ─┴────────── ─┴──────────────
--------------------------------
<*> После 2010 г. - вписать.
<**> ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания.
<***> СД - сахарный диабет.
Классификация артериальной гипертензии
Показатели АД систолическое АД диастолическое
Оптимальное < 120 < 80
Нормальное 120 - 129 80 - 84
Высокое нормальное 130 - 139 85 - 89
Артериальная гипертензия (АГ)
АГ I степени ("мягкая") 140 - 159 90 - 99
АГ II степени ("умеренная") 160 - 179 100 - 109
АГ III степени ("тяжелая") >= 180 >= 110
Изолированная систолическая гипертензия >= 140 < 90
Норма сахара крови натощак 6,1 ммоль/л
Целевой уровень холестерина без коронарной болезни сердца менее 5 ммоль/л
Расчет индекса массы тела (ИМТ):
вес (кг)
ИМТ = -------------------------- =
рост (в метрах) в квадрате
норма 18,5 - 24,9
предожирение 25 - 29,9
ожирение I степени 30 - 34,9
ожирение II степени 35 - 39,9
ожирение III степени 40 и более
Проведенные лабораторные исследования
Наименование показателя Дата Значения Дата Значения Дата Значения Дата Значения
Клинический анализ крови:
гемоглобин
лейкоциты
тромбоциты
СОЭ
Биохимический анализ крови:
исследование сахара крови
билирубин
общий белок сыворотки крови
исследование уровня холестерина крови
амилаза
креатинин
исследование уровня липопротеидов низкой плотности
исследование уровня триглицеридов сыворотки крови
мочевая кислота
продолжение таблицы
Наименование показателя Дата Значения Дата Значения Дата Значения Дата Значения
Клинический анализ мочи
белок
сахар
лейкоциты
эритроциты
Онкомаркер специфический CA-125
Онкомаркер специфический PSA
Цитология мазка из цервикального канала
Проведенные функциональные исследования
Наименование показателя Дата Значения Дата Значения Дата Значения Дата Значения
Электрокардиография
Флюорография
Маммография
Заболевания, выявленные в ходе диспансеризации
Дата установления Наименование заболевания Код по МКБ-10
Заключение (рекомендации) акушера-гинеколога
Дата диспансеризации Заключение (рекомендации) Подпись
Заключение (рекомендации) невролога
Дата диспансеризации Заключение (рекомендации) Подпись
Заключение (рекомендации) офтальмолога
Дата диспансеризации Заключение (рекомендации) Подпись
Заключение (рекомендации) хирурга
Дата диспансеризации Заключение (рекомендации) Подпись
Заключение (рекомендации) уролога
Дата диспансеризации Заключение (рекомендации) Подпись
Заключение (рекомендации) психиатра
Дата диспансеризации Заключение (рекомендации) Подпись
Заключение (рекомендации) психиатра-нарколога
Дата диспансеризации Заключение (рекомендации) Подпись
Заключение (рекомендации) врача-терапевта
Дата диспансеризации Заключение (рекомендации) Подпись
Заключение (рекомендации) врачебной комиссии о наличии
(отсутствии) заболевания, препятствующего прохождению
государственной гражданской службы Российской Федерации
или муниципальной службы
Дата диспансеризации Заключение (рекомендации) Подпись
