Приложение N 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 7 декабря 2005 г. N 765
Министерство здравоохранения Медицинская документация
и социального развития Учетная форма N 030/у-тер
Российской Федерации
______________ ______ _______________
(наименование медицинского учреждения) Утверждена Приказом
______________ ______ _______________ Минздравсоцразвития России
______________ ______ _______________ от 7 декабря 2005 г. N 765
(адрес)
______________ ______ _______________
ПАСПОРТ ВРАЧЕБНОГО УЧАСТКА
(ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО)
I. Характеристика врачебного терапевтического участка:
численность прикрепленного населения ______________ ______ человек
местонахождение:
сельская местность ______________ ______ ____________________
(название населенного пункта)
городская местность ______________ ______ ___________________
(название населенного пункта)
II. Характеристика прикрепленного к врачебному (терапевтическому)
участку населения
Т. 1000
Состав прикрепленного к врачебному (терапевтическому) участку населения по возрасту, полу N строки Всего (человек) Из них Место работы по видам экономической деятельности (ОКВЭД)
имеют льготную категорию инвалиды
федеральную субъекта Российской Федерации муниципальную всего из них
1 группы 2 группы 3 группы
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Взрослое население (18 лет и старше) - всего 1.
мужчины 2.
женщины 3.
в том числе:
трудоспособного возраста - всего 4.
мужчины 5.
женщины 6.
60 лет и старше - всего 7.
мужчины 8.
женщины 9.
работающее - всего 10.
мужчины 11.
женщины 12.
неработающее - всего 13.
мужчины 14.
женщины 15.
пенсионеры - всего 16.
мужчины 17.
женщины 18.
Число лиц, имеющих производственную вредность - всего 19.
мужчины 20.
женщины 21.
относятся к группам
риска и злоупотребляют:
алкоголем - всего 22.
мужчины 23.
женщины 24.
курением - всего 25.
мужчины 26.
женщины 27.
наркотиками - всего 28.
мужчины 29.
женщины 30.
Число лиц, имеющих заболевания:
туберкулез - всего 31.
мужчины 32.
женщины 33.
злокачественное новообразование - всего 34.
мужчины 35.
женщины 36.
сахарный диабет - всего 37.
мужчины 38.
женщины 39.
сердечно-сосудистой системы - всего 40.
мужчины 41.
женщины 42.
опорно-двигательного аппарата - всего 43.
мужчины 44.
женщины 45.
III. Состояние здоровья и результаты лечения прикрепленного
к врачебному (терапевтическому) участку населения
Т. 1100
Возрастной состав прикрепленного к врачебному (терапевтическому) участку населения N строки Состоит под диспансерным наблюдением (человек) Нуждались в лечении на начало отчетного года (человек) Из числа нуждающихся получили лечение (человек)
амбулаторном стационарном высокотехнологической медицинской помощи (ВТМП) в дневном стационаре санаторно-курортном амбулаторное стационарное высокотехнологическую медицинскую помощь (ВТМП) в дневном стационаре санаторно-курортное
всего в т.ч. взято на учет в отчетном году
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
ВСЕГО 1.
в том числе: трудоспособного возраста 2.
мужчины 3.
женщины 4.
нетрудоспособного возраста 5.
мужчины 6.
женщины 7.
Т.1200
Возрастной состав прикрепленного к врачебному (терапевтическому) участку населения N строки Число проведенных мероприятий (ед.) Число лиц, которым оказана скорая медицинская помощь при выездах (человек) в т.ч. направлено в стационар Выход на инвалидность (человек) Число умерших (человек)
прививок анализов исследований процедур консультаций
всего в т.ч. в отчетном году всего в т.ч. на дому
1 2 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
ВСЕГО 1.
в том числе: трудоспособного возраста 2.
мужчины 3.
женщины 4.
нетрудоспособного возраста 5.
мужчины 6.
женщины 7.
