Приложение N 2
к Приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 19 ноября 2021 г. N 1073н
Форма
Акт безвозмездной передачи донорской крови и (или) ее компонентов
от "__" ___________ 20__ г. N _________
Организация-поставщик:
(полное наименование, адрес местонахождения, почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты)
в лице
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), контактный телефон)
на основании заявки на донорскую кровь и (или) ее компоненты организации-получателя:
(полное наименование, адрес местонахождения, почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты)
в лице
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), контактный телефон)
безвозмездно передает донорскую кровь и (или) ее компоненты:
N п/п Наименование (донорская кровь/компонент донорской крови) в соответствии с перечнем значений показателей безопасности донорской крови и ее компонентов, приведенным в приложении N 1 к Правилам заготовки, хранения, транспортировки и клинического использования донорской крови и ее компонентов, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 22 июня 2019 г. N 797 <*> Объем N контейнера Группа крови по системе AB0 Резус-принадлежность Антигены эритроцитов (при наличии)
1 2 3 4 5 6 7
--------------------------------
<*> Собрание законодательства Российской Федерации, 2019, N 27, ст. 3574.
