Приложение Н
к ОДМ 218.4.002-2009
(справочное)
АКТ N 1/2
освидетельствования скрытых работ, выполненных на строительстве
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование и место расположения объекта)
"___" ____________ 20__ г.
Мы, нижеподписавшиеся:
Ответственный представитель исполнителя работ
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, инициалы, организация, должность)
Ответственный представитель технического надзора
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, инициалы, организация, должность)
а также лица, дополнительно участвующие в освидетельствовании:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, инициалы, организация, должность)
произвели осмотр работ, выполненных ______________ ______ ________________
(наименование подрядчика
(исполнителя работ))
и составили настоящий акт о нижеследующем:
1. К освидетельствованию предъявлены следующие работы _________________
работы по нанесению грунтовочного слоя на элементы
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование скрытых работ)
2. Работы выполнены по проектно-сметной документации
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
3. При выполнении работ применены ______________ ______ ______________
(наименование материалов,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
конструкций, изделий со ссылкой на паспорта или другие документы
______________ ______ ______________ ____________________ _________
о качестве)
Исполнителем работ предъявлены следующие дополнительные доказательства
соответствия работ предъявляемым к ним требованиям, приложенные (не
приложенные) к настоящему акту
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(исполнительные схемы и чертежи, заключения лаборатории и т.п.)
4. При выполнении работ отсутствуют (или допущены) отклонения от
проектно-сметной документации
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(при наличии отклонений указывается, кем согласованы, N чертежей и дата
согласования)
5. Даты: начала работ ________________ окончания работ ________________
6. Работы выполнены в соответствии с проектно-сметной документацией,
требованиями действующих нормативных документов.
На основании изложенного разрешается производство последующих работ по
нанесению грунтовочного слоя на элементы
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование последующих работ и конструкций)
Ответственный представитель исполнителя работ (подрядчика) ____________
(подпись)
Ответственный представитель технического надзора ______________ _______
(подпись)
Дополнительные участники:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, инициалы) (подпись)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(фамилия, инициалы) (подпись)
Дополнительная информация:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
К настоящему акту прилагаются:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
