Приложение N 3
к Порядку осуществления выборочного
контроля качества лекарственных средств
для ветеринарного применения,
утвержденному приказом Федеральной
службы по ветеринарному и
фитосанитарному надзору
от 13.06.2018 N 605
Рекомендуемый образец
Акт
возврата образцов лекарственных средств
для ветеринарного применения
Дата возврата образцов "__" ________ 20__ г.
проведен возврат образцов лекарственных средств ______________ ____________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование организации/фамилия, имя, отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя)
расположенной/проживающего по адресу: ______________ ______ ______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
N п/п Лекарственное средство (наименование, лекарственная форма, доза, первичная упаковка, вторичная упаковка) Производитель, страна Номер серии Общее количество образцов Примечание
2 3 4 5 6
Соблюдение условий хранения на момент возврата образцов (температура,
влажность) ______________ ______ ______________ _______________________
Результаты внешнего осмотра упаковок лекарственных средств: ___________
_____________ ______________ ______ ______________ ______________
(подпись) (фамилия, инициалы лица, осуществляющего отбор проб)
_____________ ______________ ______ ______________ ______________
(подпись) (фамилия, инициалы лица, осуществляющего отбор проб)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование организации/фамилия, имя, отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя, иного должностного лица или
уполномоченного представителя субъекта обращения лекарственных средств (с
обязательным указанием номера и даты документа, подтверждающего полномочия)
