Приложение N 3
к типовой форме договора
по предоставлению устройства
регистрации эмиссии субъектам
обращения лекарственных средств,
утвержденной приказом
Минпромторга России
от 5 сентября 2019 г. N 3326
АКТ ВОЗВРАТА ОБОРУДОВАНИЯ
г. __________
Общество с ограниченной ответственностью "Оператор-ЦРПТ", именуемое в дальнейшем - Оператор, от имени которого действует __________ (должность (при наличии), фамилия, имя и отчество (при наличии), на основании ________ (правоустанавливающий документ (устав) или доверенность (их реквизиты), с одной стороны, и ____________, именуем__ в дальнейшем - Участник, от имени которого действует __________(должность (при наличии), фамилия, имя и отчество (при наличии), на основании ________(для юридических лиц: правоустанавливающий документ (устав) или доверенность (их реквизиты)/для представителей индивидуальных предпринимателей: доверенность (реквизиты)/для иностранных организаций, действующих в лице своих представительств на территории Российской Федерации: доверенность (реквизиты), с другой стороны, составили настоящий Акт возврата Оборудования (далее - Акт) по Договору по предоставлению устройства регистрации эмиссии, заключенного с обществом с ограниченной ответственностью "Оператор-ЦРПТ" о нижеследующем:
1. В соответствии с условиями Договора Участник возвращает Оборудование, полученное им по Акту приема-передачи Оборудования от "__" ____________ 20__ г., а Оператор принимает Оборудование по следующему перечню:
N Наименование Оборудования Индивидуальные характеристики Оборудования, включая индивидуальный номер, перечень и количество передаваемых принадлежностей (при их наличии) Срок службы Количество Стоимость за единицу, руб. Стоимость итого, руб.
Итого
2. Оборудование осмотрено Оператором и принято в состоянии: ______________ ______ _______________ (указывается фактическое состояние устройства регистрации эмиссии на момент возврата, например "в рабочем состоянии с видимыми повреждениями (с указанием их характеристик)".
3. Оператору возвращены следующие документы, относящиеся к Оборудованию (указать при наличии): ______________ ______ ______________ _______.
4. Настоящий Акт составлен в 2 экземплярах, по одному для Оператора и Участника.
5. Иное: ______________ ______ ______________ _________________.
ОПЕРАТОР УЧАСТНИК
_____________ /_________ /
М.П. (при наличии)
"__" ____________ 20__ г. _____________ /_________ /
М.П. (при наличии)
"__" ____________ 20__ г.
