Приложение N 4
к Письму Минрегиона России
от 26.04.2012 N 9905-АП/14
______________ ______ ______________ __________________
(предприятие, организация)
АКТ N _____ от ____________ 20__ г.
ВИЗУАЛЬНОГО И ИЗМЕРИТЕЛЬНОГО КОНТРОЛЯ
ПРИ НАРУЖНОМ ОСМОТРЕ ТРУБОПРОВОДА
(рекомендуемая форма)
1. В соответствии с нарядом-заказом (заявкой) ______________ ______________
(номер)
выполнен ______________ ______ ______________ ________________________
(визуальный, измерительный)
контроль ______________ ______ ______________ ________________________
(наименование и размеры контролируемого объекта,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
номер НТД, ТУ, чертежа, номер объекта контроля)
Контроль выполнен согласно ______________ ______ ______________ _________
(наименование и (или) шифр ПКД)
с оценкой качества по нормам ______________ ______ ______________ ________
(наименование и (или) шифр ПКД)
2. При контроле выявлены следующие дефекты ______________ _________________
(характеристика дефектов, форма,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
размеры, расположение или ориентация для конкретных объектов,
номера фотографий)
3. Заключение по результатам визуального и измерительного контроля
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Контроль выполнил ______________ ______ ______________ __________________
(Ф.И.О., подпись)
Руководитель работ по визуальному
и измерительному контролю ______________ ______ ______________ __________
(Ф.И.О., подпись)
