Приложение
к Порядку фиксации комиссией
факта утраты наркотических средств
или психотропных веществ, совершенной
при осуществлении медицинской
деятельности, утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 22 октября 2021 г. N 1005н
Рекомендуемый образец
Акт
фиксации факта утраты наркотического средства и (или) психотропного вещества, совершенной при осуществлении медицинской деятельности
от "__" __________ 20__ г. N _________
Комиссия в составе:
Председатель
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
Члены комиссии:
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
установила факт утраты наркотического средства/психотропного вещества (нужное подчеркнуть), произошедшей при осуществлении медицинской деятельности:
(наименование наркотического средства или психотропного вещества (с указанием вида, лекарственной формы, дозировки, единицы измерения) и его количество)
в
(наименование юридического лица, адрес места нахождения, идентификационный номер налогоплательщика, основной государственный регистрационный номер, фактический адрес места нахождения структурного подразделения юридического лица, по которому произошла утрата наркотического средства, психотропного вещества)
(фактический адрес места нахождения структурного подразделения юридического лица, по которому произошла утрата наркотического средства, психотропного вещества)
утрата наркотического средства/психотропного вещества (нужное подчеркнуть) произошла: ______________ ______ ______________ ________________
(описываются обстоятельства, причины и условия, повлекшие утрату наркотического средства или психотропного вещества)
при утрате наркотического средства/психотропного вещества (нужное подчеркнуть) нарушены следующие правила оборота наркотических средств или психотропных веществ: ______________ ______ ______________ ________
(указываются положения нормативных правовых актов, нарушение которых медицинским работником привело к утрате наркотического средства или психотропного вещества (при наличии такого нарушения))
утрата наркотического средства/психотропного вещества (нужное подчеркнуть) произошла при исполнении
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника, утратившего наркотическое средство или психотропное вещество)
обязанностей, возложенных
(указываются название и реквизиты документа, которым на медицинского работника возложены обязанности, связанные с оборотом наркотических средств или психотропных веществ)
сведения о наличии либо отсутствии признаков, указывающих на умышленный характер действия (бездействия) медицинского работника, приведшего к утрате наркотического средства или психотропного вещества
Председатель комиссии:
(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)
Члены комиссии:
(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)
(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)
Ознакомлен
дата, подпись и расшифровка подписи лица, по заявлению которого составлен настоящий акт
