Приложение N 3
к Приказу Минсельхоза России
от 18 декабря 2013 г. N 484
ФОРМА АКТА ТЕХНИЧЕСКОГО ОСМОТРА
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(наименование органа гостехнадзора)
Акт технического осмотра от "__" _________ 20__ г. N ______
Сведения о машине:
Государственный регистрационный знак ______________ ______ _______________
номер серия код региона
Наименование и марка машины ______________ ______ ______________ ________
______________ ______ ______________ __________________ Год выпуска ____
Заводской N машины (рамы), VIN ______________ ______ ______________ ______
N двигателя (двигателей) ______________ ______ ______________ ___________
иные N ______________ ______ ______________ __________________________
Сведения о заявителе:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(Ф.И.О.)
Документ, удостоверяющий личность заявителя ______________ ________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Документ, подтверждающий полномочия заявителя ______________ ______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Сведения о владельце машины:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Ф.И.О. физического лица или наименование юридического лица
______________ ______ ______________ ____________________ _________
почтовый адрес
Причина составления акта:
А отсутствие информации об уплате государственной пошлины за выдачу документа о прохождении технического осмотра машины.
Б непредставление документов:
В несоответствие машины данным, указанным в представленных документах:
Г несоответствие машины требованиям безопасности:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Государственный
инженер-инспектор гостехнадзора _______________ ______________ ___________
подпись Ф.И.О.
М.П.
