Приложение N 4
к Положению о нагрудном
знаке сотрудника полиции
УТВЕРЖДАЮ
______________ __________
______________ __________
______________ __________
"__" ____________ 20__ г.
АКТ
утилизации нагрудных знаков сотрудников полиции
"__" _____________ 20__ г.
1. Комиссия в составе: председателя ______________ ______ _____________
(должность,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
фамилия, инициалы)
и членов комиссии: ______________ ______ ______________ _________________
(должность, фамилия, инициалы)
на основании ______________ ______ ______________ _____________________
(дата и номер приказа, регламентирующего работу комиссии)
в результате проверки признала непригодными для дальнейшего использования и
отобрала к утилизации следующие нагрудные знаки сотрудников полиции:
N п/п Наименование нагрудного знака сотрудника полиции Код нагрудного знака сотрудника полиции Вид повреждений нагрудного знака сотрудника полиции Примечания
1 2 3 4 5
2. Указанные в акте нагрудные знаки утилизированы путем _______________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
3. В результате утилизации получены отходы ______________ _________ кг.
Председатель комиссии ______________ ______ ______________ __________
(подпись, инициалы, фамилия)
Члены комиссии: ______________ ______ ______________ ________________
(подпись, инициалы, фамилия)
"__" _____________ 20__ г.
Таблица имеет 5 граф:
1. В графе 1 указывается номер позиций (в таблице используется единая сквозная нумерация).
2. В графе 2 указывается наименование нагрудного знака.
3. В графе 3 указывается код нагрудного знака.
4. В графе 4 указываются повреждения нагрудного знака.
5. В графе 5 указываются примечания.
