Приложение N 1
к Инструкции о порядке организации
обязательного государственного
личного страхования сотрудников
Следственного комитета Российской
Федерации, оформления документов
и выплаты страховых сумм
и компенсаций
(рекомендуемый образец)
УТВЕРЖДАЮ
______________ ______ ______________ ______
(должность, специальное звание руководителя
______________ ______ ______________ ______
следственного органа Следственного комитета)
______________ ______ ______________ ______
(подпись) (фамилия, инициалы)
"__" ______________ ________________ 20__ г.
Акт установления
причинной связи гибели (смерти), причинения телесных
повреждений или иного вреда здоровью сотрудника
Следственного комитета Российской Федерации
в связи с исполнением служебных обязанностей
1. Дата и время гибели (смерти) либо получения телесных повреждений или
иного вреда здоровью сотрудника Следственного комитета
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(число, месяц, год и время происшествия)
2. Следственный орган Следственного комитета, сотрудником которого является
(являлся) пострадавший ______________ ______ ______________ _____________
(наименование, местонахождение, юридический адрес,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
ведомственная и отраслевая принадлежность/ОКОНХ основного вида
деятельности)
Наименование подразделения ______________ ______ ______________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
3. Лица, проводившие определение случая гибели (смерти) сотрудника либо
телесных повреждений или иного вреда здоровью, полученных сотрудником в
связи с исполнением служебных обязанностей:
1. ______________ ______ ______________ ____________________ ________
(должность, специальное звание, фамилия, инициалы)
2. ______________ ______ ______________ ____________________ ________
3. ______________ ______ ______________ ____________________ ________
4. ______________ ______ ______________ ____________________ ________
5. ______________ ______ ______________ ____________________ ________
5. Сведения о погибшем (умершем) сотруднике либо сотруднике, получившем
телесные повреждения или иной вред здоровью:
фамилия, имя, отчество ______________ ______ ______________ _____________
пол (мужской, женский) ______________ ______ ______________ _____________
дата рождения ______________ ______ ______________ ____________________
специальное звание ______________ ______ ______________ _________________
должность ______________ ______ ______________ _______________________
время (стаж) нахождения в должности, когда произошел несчастный случай
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(число полных лет и месяцев)
6. Обстоятельства смерти (гибели) сотрудника либо причинения сотруднику
телесных повреждений или иного вреда здоровью.
----------------------------------------------
(нужное подчеркнуть)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
(изложение обстоятельств, предшествовавших смерти (гибели) сотрудника
______________ ______ ______________ ____________________ _________
либо причинения сотруднику телесных повреждений или иного вреда здоровью
______________ ______ ______________ ____________________ _________
в связи с исполнением служебных обязанностей; описание событий и действий
______________ ______ ______________ ____________________ _________
пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем; другие
______________ ______ ______________ ____________________ _________
сведения, установленные в ходе расследования)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
7. Характер полученных повреждений (медицинское заключение о тяжести
вреда здоровью) ______________ ______ ______________ ___________________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
8. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического
опьянения ______________ ______ ______________ _______________________
(нет; да - указать состояние и степень опьянения в соответствии
______________ ______ ______________ ____________________ _________
с заключением по результатам освидетельствования, проведенного
в установленном порядке)
9. Очевидцы происшествия ______________ ______ ______________ ___________
(фамилия, инициалы,
______________ ______ ______________ ____________________ _________
постоянное место жительства, домашний телефон)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
10. Указать постановление органов дознания или предварительного
следствия либо приговор суда или судебное постановление, либо иные
установленные законодательством Российской Федерации документы:
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
11. Заключение комиссии: ______________ ______ ______________ ___________
(указывается причинная связь либо отсутствие связи
______________ ______ ______________ ____________________ _________
гибели (смерти) сотрудника Следственного комитета, причиненных ему телесных
______________ ______ ______________ ____________________ _________
повреждений или иного вреда здоровью в связи с исполнением служебных
______________ ______ ______________ ____________________ _________
обязанностей в формулировках, предусмотренных пунктом 18 Положения)
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
______________ ______ ______________ ____________________ _________
Председатель комиссии ___________ ______________ __________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Члены комиссии: ___________ ______________ __________
___________ ______________ __________
___________ ______________ __________
___________ ______________ __________
___________ ______________ __________
(подпись) (фамилия, инициалы)
(дата)
